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疑难典型病例讨论记录

病例基本信息

患者，男性，58岁，因“反复胸痛伴呼吸困难3年，加重1周”入院。患者于3年前无明显诱因出现胸痛，为胸骨后压榨样疼痛，伴呼吸困难，每次发作持续约5-10分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。此后上述症状反复发作，频率逐渐增加。近1周来，胸痛发作较前频繁，程度加重，持续时间延长至15-20分钟，含服硝酸甘油效果欠佳，遂来我院就诊。

既往史

有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制在130-140/80-90mmHg。有20年吸烟史，20支/日，已戒烟2年。否认糖尿病、冠心病家族史。

体格检查

体温36.5℃，脉搏90次/分，呼吸22次/分，血压145/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无紫绀，颈静脉无怒张。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤，心界不大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

辅助检查

-实验室检查：血常规：白细胞7.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。凝血功能正常。肝肾功能、电解质、血脂、血糖均正常。心肌损伤标志物：肌钙蛋白I0.05ng/ml（正常参考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）12U/L（正常参考值0-25U/L）。BNP150pg/ml（正常参考值＜100pg/ml）。

-心电图：窦性心律，V?-V?导联ST段压低0.05-0.1mV，T波倒置。

-心脏超声：左心房内径35mm，左心室内径45mm，室壁厚度及运动正常，左心室射血分数60%，各瓣膜形态及功能正常。

-胸部CT：双肺纹理清晰，未见明显异常密度影，纵隔无增宽，心脏大小形态正常。

初步诊断

1.冠心病，不稳定型心绞痛

2.高血压病3级，极高危

治疗经过

患者入院后给予阿司匹林肠溶片100mg每日1次口服，氯吡格雷片75mg每日1次口服，阿托伐他汀钙片20mg每晚1次口服，美托洛尔缓释片47.5mg每日1次口服，单硝酸异山梨酯缓释片40mg每日1次口服，硝苯地平缓释片20mg每日2次口服等治疗。但患者仍有胸痛发作，发作频率约2-3次/天，发作时心电图较前无明显动态变化。

病例讨论

管床医生汇报病例

患者以反复胸痛伴呼吸困难3年，加重1周入院。目前诊断考虑冠心病，不稳定型心绞痛，但经规范治疗后症状控制不佳。患者胸痛发作特点符合心绞痛表现，但心肌损伤标志物正常，心电图无典型的ST段抬高及动态演变，心脏超声未见明显异常，目前治疗效果欠佳，考虑可能存在其他病因导致胸痛，需要进一步排查。

心内科A医生发言

从目前的检查结果来看，虽然患者有胸痛症状，心电图有ST-T改变，但心肌损伤标志物正常，不太支持急性心肌梗死的诊断。然而，不稳定型心绞痛的诊断也不能完全排除，因为部分不稳定型心绞痛患者心肌损伤标志物可以正常。患者经双联抗血小板、调脂、β受体阻滞剂、硝酸酯类等规范治疗后症状仍无明显改善，我们需要考虑以下几种可能：

1.冠状动脉痉挛：冠状动脉痉挛可以导致血管一过性狭窄，引起胸痛发作。患者的心电图表现为ST段压低，也可见于冠状动脉痉挛。可以进一步行冠状动脉造影检查，必要时进行激发试验，以明确是否存在冠状动脉痉挛。

2.微血管性心绞痛：微血管功能障碍也可导致胸痛，这类患者冠状动脉造影通常显示大的冠状动脉无明显狭窄。可以通过心肌核素显像等检查评估心肌灌注情况，判断是否存在微血管病变。

3.非心源性胸痛：虽然患者胸痛症状类似心绞痛，但也不能排除非心源性因素导致的胸痛。如食管疾病（食管炎、食管裂孔疝等）、胸壁疾病（肋软骨炎、胸壁肌肉劳损等）、肺部疾病（胸膜炎、气胸等）。可以进一步完善胃镜、胸部磁共振成像（MRI）等检查，排查非心源性病因。

心内科B医生发言

同意A医生的分析。对于冠状动脉痉挛的诊断，除了冠状动脉造影及激发试验外，还可以通过动态心电图监测，观察患者胸痛发作时心电图的变化，若有ST段抬高或压低的动态改变，且与胸痛发作相关，高度提示冠状动脉痉挛。对于微血管性心绞痛，除了心肌核素显像外，还可以检测血流储备分数（FFR）等指标，评