骨牵拉延长器置入术个案护理.docxVIP

骨牵拉延长器置入术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者张某，男性，28岁，因“外伤后右小腿短缩、畸形1年余”于2025年3月10日入院。患者1年前因车祸致右胫腓骨开放性粉碎性骨折，在外院行清创、骨折切开复位内固定术，术后伤口愈合良好，但逐渐出现右小腿短缩、行走跛行，为求进一步治疗来我院就诊。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物过敏史。否认烟酒不良嗜好，已婚，育有一子，家庭关系和睦，经济状况良好，能积极配合治疗。

（二）主诉与现病史

主诉：外伤后右小腿短缩、畸形1年余，行走跛行明显。现病史：患者1年前车祸致右胫腓骨开放性粉碎性骨折，外院行手术治疗后，骨折愈合过程中出现右小腿短缩。近3个月来，患者自觉右小腿短缩较前明显，行走时跛行加重，影响日常生活及工作。为改善肢体功能，遂来我院骨科就诊，门诊以“右胫腓骨骨折术后骨短缩畸形”收入院。入院时，患者神志清楚，精神状态良好，饮食、睡眠正常，大小便无异常。右小腿无明显疼痛，无肿胀、皮肤破溃，末梢感觉及血运正常。

（三）体格检查

体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，身高175-，体重70kg。神志清楚，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。

专科检查：右小腿外观可见陈旧性手术瘢痕，长约15-，瘢痕愈合良好，无红肿、渗液。右小腿较左小腿短缩约4-，测量方法为：从髂前上棘至内踝尖，左下肢长88-，右下肢长84-。右小腿周径（髌骨上缘10-处）为35-，左小腿周径为38-，右小腿肌肉轻度萎缩。右膝关节活动度：伸直0°，屈曲120°；右踝关节活动度：背伸15°，跖屈40°。右下肢末梢血运良好，足背动脉搏动有力，皮温正常，感觉正常，足趾活动自如。左下肢无异常。

（四）辅助检查

1.X线检查：2025年3月10日我院右胫腓骨正侧位片示：右胫腓骨骨折术后，骨折线模糊，骨痂形成，胫骨远端可见少量骨缺损，右小腿骨骼较左小腿短缩约4-，力线尚可。

2.血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例60%，淋巴细胞比例35%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围。

3.生化检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血糖5.2mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均正常。

4.凝血功能：凝血酶原时间12.0s，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间16s，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。

5.传染病筛查：乙肝表面抗原阴性，丙肝抗体阴性，梅毒螺旋体抗体阴性，艾滋病病毒抗体阴性。

6.心电图：窦性心律，大致正常心电图。

7.胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（五）心理社会评估

患者因右小腿短缩、行走跛行，外观畸形，担心术后效果及恢复时间，害怕影响今后的工作和生活，存在焦虑情绪。通过与患者沟通了解到，其对骨牵拉延长器置入术的相关知识了解较少，对术后牵拉过程及可能出现的并发症存在担忧。患者家属对其关心支持，愿意积极配合护理工作，但同样对疾病的治疗和护理存在疑问。

二、护理计划与目标

（一）总体目标

患者顺利完成骨牵拉延长器置入术，术后牵拉过程顺利，肢体短缩畸形得到纠正，肢体功能逐步恢复，无严重并发症发生，患者及家属掌握疾病相关知识及自我护理技能，焦虑情绪缓解，满意度提高。

（二）具体目标

1.疼痛管理：术后患者疼痛评分≤3分，能有效掌握疼痛缓解方法。

2.伤口护理：手术切口愈合良好，无红肿、渗液、感染等情况，拆线时间正常。

3.肢体功能：术后牵拉结束后，右小腿短缩纠正至与左小腿基本等长（短缩≤0.5-），右膝关节、踝关节活动度较术前改善，肌肉萎缩得到缓解，能独立完成行走、上下楼梯等日常活动。

4.并发症预防：术后无感染、血管神经损伤、骨不连、延长骨骨折、关节挛缩