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关节镜肩关节检查个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者女性，52岁，因“反复右肩关节疼痛伴活动受限3个月，加重1周”于2025年5月10日入院。患者自述3个月前无明显诱因出现右肩关节疼痛，呈持续性钝痛，夜间平卧时疼痛加剧，影响睡眠，疼痛视觉模拟评分（VAS）初始为4分。近1周来，疼痛明显加重，VAS评分升至7分，同时出现右肩关节前屈、外展活动受限，日常穿衣、梳头动作难以完成。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史及药物过敏史。否认吸烟、饮酒史，月经规律，家族中无类似疾病史。

（二）主诉与现病史

主诉：反复右肩关节疼痛伴活动受限3个月，加重1周。现病史：患者3个月前劳累后出现右肩关节疼痛，休息后稍有缓解，未予重视。随后疼痛逐渐频繁，活动时疼痛明显，尤其是肩关节外展超过90°时疼痛加剧。1个月前曾在当地社区医院就诊，给予口服“布洛芬缓释胶囊”（0.3g，每日2次）及理疗（红外线照射，每日1次，每次20分钟）治疗，症状缓解不明显。1周前因提重物后疼痛突然加重，夜间无法平卧，右侧卧位时疼痛难忍，肩关节前屈仅能达到60°，外展约45°，后伸约20°，内外旋活动亦受限。为求进一步诊治，来我院就诊，门诊以“右肩关节疼痛查因：肩袖损伤？”收入院，拟行关节镜肩关节检查明确诊断。

（三）体格检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高162-，体重65kg，体重x（BMI）24.8kg/m2。神志清楚，精神状态尚可，痛苦面容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动度正常。

专科检查：右肩关节无明显肿胀，肩峰下、肱骨大结节处压痛明显，尤以大结节外侧压痛显著。肩关节活动度：前屈60°（左侧180°），外展45°（左侧180°），后伸20°（左侧40°），内旋可触及骶尾骨（左侧可触及肩胛骨下角），外旋可触及髂前上棘（左侧可触及额部）。Neer征阳性（被动前屈肩关节时疼痛加剧），Hawkins征阳性（被动内旋肩关节时疼痛明显），Jobe试验（空罐试验）弱阳性（外展90°、内旋30°位抗阻试验时疼痛，肌力较左侧减弱约1级），落臂试验阳性（患者主动外展肩关节至90°后，不能缓慢放下，出现突然下垂）。右侧上肢感觉正常，桡动脉搏动良好，指端血运、感觉、活动正常。

（四）辅助检查

1.X线检查：2025年5月10日右肩关节正位片示：右肩关节间隙未见明显狭窄，肱骨大结节处可见轻度骨质增生，未见明显骨折及脱位征象，肩峰形态正常（TypeⅠ型肩峰）。

2.超声检查：2025年5月10日右肩关节超声示：右肩冈上肌肌腱起止点处回声不均匀，可见*局部低回声区，厚度约0.4-，较对侧变薄（对侧厚度约0.6-），彩色多普勒血流信号未见明显异常；肩关节腔可见少量积液，深度约0.3-。提示：右冈上肌肌腱部分损伤，右肩关节腔少量积液。

3.磁共振成像（MRI）检查：2025年5月11日右肩关节MRI示：右冈上肌肌腱在肱骨大结节附着处可见连续性中断，断端信号增高，T2WI脂肪抑制序列呈高信号，范围约1.2-×0.8-；肩关节腔及肩峰下滑囊内可见长T1、长T2信号影，提示积液；肩胛下肌、冈下肌、小圆肌肌腱未见明显异常信号；盂唇结构完整，未见撕裂征象；肱骨头骨质信号正常，无骨髓水肿。提示：右冈上肌肌腱部分撕裂（Ⅱ度），右肩关节腔及肩峰下滑囊积液。

4.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间（PT）11.5秒，国际标准化比值（INR）1.0，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒，凝血酶时间（TT）16秒，纤维蛋白原（FIB）2.5g/L，均正常。肝肾功能、电解质、血糖、血脂等生化指标均未见异常。

二、护理计划与目标

（一）整体护理目标

通过全面、系统的护理干预，确保患者顺利完成关节镜肩关节检查，减轻检查前后的疼痛与不适，预防并发症的发生，促进患者肩关节功能的早期恢复，提高患者对疾病及检查的认知水平和自我护理能力，使患者以良好的身心状态配合诊疗过程。具体目标包括：患者检查前后疼痛VAS评分控制在3分以内；肩关节活动度在检查后1周内较术前有所改善，前屈达到90°，外展达到60°；患者能够准确说出关节镜检查的目的、注意