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横结肠单腔造口术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，65岁，因“反复便血伴腹痛3月余，加重1周”入院。患者既往有高血压病史10年，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术史、输血史及药物过敏史。患者吸烟30年，每日约10支，已戒烟5年；少量饮酒史20年，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒，入院后已戒酒。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现便血，呈暗红色，量约50-100ml/次，伴腹痛，位于脐周，呈阵发性隐痛，无放射痛，与进食无关。自行服用“肠炎宁”等药物后症状无明显缓解，便血间隔时间逐渐缩短至1-2天/次。1周前上述症状加重，腹痛加剧为持续性胀痛，便血次数增至每日2-3次，量约100-150ml/次，伴乏力、食欲减退，体重较3个月前下降约8kg。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“下消化道出血原因待查”收入消化内科，行肠镜检查提示：横结肠肝曲见一约4-×5-菜花样肿物，表面破溃出血，病理活检示：中分化腺癌。遂转入胃肠外科拟行手术治疗。

（三）身体评估

入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，身高172-，体重58kg，体重x（BMI）19.5kg/m2，呈轻度营养不良貌。神志清楚，精神萎靡，皮肤黏膜稍苍白，无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊未闻及异常。腹部平软，未见胃肠型及蠕动波，脐周轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约6次/分。肛门指检未触及肿物，指套退出无染血。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，红细胞计数3.2×1012/L，血红蛋白92g/L，血小板计数230×10?/L；血生化：白蛋白32g/L，总蛋白58g/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）18.5ng/ml，糖类抗原19-9（CA19-9）45U/ml。

2.影像学检查：腹部增强CT示：横结肠肝曲肠壁增厚，可见一大小约4.2-×5.1-的软组织肿块，增强扫描呈不均匀强化，侵犯浆膜层，周围脂肪间隙模糊，可见多发小淋巴结影，最大径约0.8-；肝脏、胰腺、脾脏未见明显转移灶，腹腔内无积液。胸部X线片示：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

3.其他检查：心电图示：窦性心律，大致正常心电图。肺功能检查示：FEV?/FVC=78%，肺功能轻度减退。

（五）心理社会评估

患者得知自己患有结肠癌且需行造口术后，情绪低落，表现为焦虑、恐惧，担心手术风险及术后生活质量下降，夜间入睡困难。家属对患者病情较为担忧，积极配合治疗，但对造口护理知识缺乏，希望得到专业的指导。患者家庭经济状况良好，子女均在本地工作，能提供较好的经济支持和照顾。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.焦虑：与担心手术风险、术后造口影响生活质量有关。

2.营养失调：低于机体需要量与长期便血、食欲减退、肿瘤消耗有关。

3.有感染的风险：与手术创伤、肠道准备不充分、术后留置引流管有关。

4.潜在并发症：出血、造口缺血坏死、造口周围皮肤损伤、吻合口瘘、肠粘连等。

5.知识缺乏：与缺乏造口护理、术后康复及饮食相关知识有关。

6.睡眠形态紊乱：与焦虑、身体不适有关。

（二）护理目标

1.患者焦虑情绪得到缓解，能主动配合治疗和护理。

2.患者营养状况得到改善，术前血红蛋白≥100g/L，白蛋白≥35g/L。

3.患者术后未发生感染，体温、血常规等指标维持在正常范围。

4.患者术后未发生严重并发症，或并发症得到及时发现和处理。

5.患者及家属掌握造口护理、术后康复及饮食相关知识，能独立进行造口护理操作。

6.患者睡眠质量得到改善，每日睡眠时间≥6小时。

（三）护理措施计划

1.术前护理：包括心理护理、营养支持、肠道准备、皮肤准备、健康教育及术前常规准备等。

2.术后护理：包括生命体征监测、造口护理、引流管护理、并发症观察与护理、饮食护理、活动指导、心理护理及健康教育等。

3.出院指导：包括造口护理延续指导、饮食指导、活动指导、复查指导及心理支持等。

三、护理过程与干预措施

（一）术前护理干预

1.心理护理

责任护士主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，向患者及家属详细讲解横结肠单腔造口术的手术目的、方法、手术过程及术后恢复情况，介绍成功案例，减轻患者对手术的恐惧。邀请造口治疗师（ET）与患者见面，讲解造口的护理知识和术后生活注意事项，让患者了解造口并不会严重影响正