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横结肠造口闭合术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，58岁，因“横结肠造口术后6个月，要求闭瘘”于2025年3月10日入院。患者既往有“2型糖尿病”病史10年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）控制血糖，空腹血糖波动在6.5-7.8mmol/L；有“高血压病”病史8年，口服硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-145/80-90mmHg。否认冠心病、脑血管疾病史，否认药物过敏史，否认手术外伤史（除本次造口手术外）。患者已婚，育有1子1女，均体健，家庭关系和睦，经济状况良好，能积极配合治疗护理。

（二）现病史

患者6个月前因“乙状结肠癌伴肠梗阻”在外院行“乙状结肠癌根治术+横结肠双腔造口术”，术后病理提示：乙状结肠中分化腺癌，浸润至肌层，淋巴结未见转移（0/12），病理分期T2N0M0。术后恢复顺利，造口排便功能良好，出院后定期复查，肿瘤标志物（CEA、CA19-9）均在正常范围，腹部CT提示腹腔内未见明显复发及转移灶。近1个月患者自觉造口护理不便，生活质量受影响，强烈要求行造口闭合术，遂来我院就诊，门诊以“横结肠造口术后”收入我科。

入院时患者精神状态良好，食欲睡眠可，造口处无红肿、渗液、狭窄，排便规律，每日1-2次，为成形软便。体重近3个月稳定在65kg左右，无明显增减。主诉无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不适症状。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高172-，体重65kg，BMI21.8kg/m2。神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，可见横结肠造口位于左上腹，造口黏膜红润，直径约3-，无脱垂、狭窄，造口周围皮肤完整，无红肿、糜烂及湿疹。腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.8g/L；生化检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，白蛋白38.5g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖6.8mmol/L（空腹），糖化血红蛋白6.5%；肿瘤标志物：CEA2.3ng/ml，CA19-915U/ml。

2.影像学检查：腹部CT平扫+增强：横结肠造口位置正常，造口周围脂肪间隙清晰，未见明显渗出灶；原乙状结肠手术区域未见明显肿块及肿大淋巴结；肝脏、胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常，腹腔及盆腔未见积液。腹部立位平片：膈下未见游离气体，肠管无明显扩张及气液平面。

3.内镜检查：电子结肠镜检查（入院前1周外院完成）：横结肠造口远端肠道通畅，黏膜光滑，未见明显炎症、溃疡及新生物；原吻合口黏膜光滑，吻合口通畅，无狭窄及吻合口炎表现。

4.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（五）术前评估

1.营养状况评估：采用NRS2002营养风险筛查x，患者BMI21.8kg/m2，近3个月体重稳定，食欲良好，营养风险评分1分，无明显营养风险，但白蛋白38.5g/L略低于正常下限，需注意术前营养支持。

2.皮肤状况评估：造口周围皮肤采用造口周围皮肤评估工具（DET评分），皮肤完整，无糜烂、渗液，评分为0分，皮肤状况良好。

3.心理状况评估：采用焦虑自评x（SAS）和抑郁自评x（SDS）评估，SAS评分为40分，SDS评分为35分，无明显焦虑、抑郁情绪，但患者对手术效果及术后恢复存在一定担忧，需加强术前心理疏导。

4.手术风险评估：采用美国麻醉医师协会（ASA）分级，患者为ASAⅡ级，存在糖尿病、高血压等基础疾病，但控制良好，手术风险中等。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.有感染的风险：与手术切口、肠道操作、糖尿病基础疾病有关。

2.疼痛：与手术创伤、术后切口刺激有关。

3.营养失调：低于机体需