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横结肠造口还纳术个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者王某，男性，62岁，因“横结肠造口术后3月，要求还纳造口”于2025年5月12日入院。患者神志清楚，精神状态良好，营养中等，自动体位，查体合作。入院时T36.8℃，P78次/分，R19次/分，BP130/85mmHg，体重65kg，身高172-，BMI21.8kg/m2。

（二）主诉与现病史

患者3月前因“急性肠梗阻、横结肠肿瘤”在外院行“横结肠肿瘤切除术+横结肠双腔造口术”，术后病理提示：横结肠中分化腺癌，侵及肠壁全层，淋巴结未见转移（0/12），切缘阴性。术后患者恢复良好，造口排便规律，为成形软便，每日1-2次。近1月患者无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无发热、乏力，食欲睡眠可，体重无明显变化。为求造口还纳，遂来我院就诊，门诊以“横结肠造口术后”收入我科。

（三）既往史

既往高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，长期口服“缬沙坦胶囊80mgqd”控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地计划进行。

（四）体格检查

1.全身检查：发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

2.造口及周围皮肤检查：横结肠双腔造口位于右上腹，造口黏膜红润、光滑，质地柔软，无出血、水肿及坏死，造口高度约1.5-，直径约3-。造口周围皮肤完整，无红肿、破损、湿疹及感染迹象，造口袋粘贴牢固，引流良好，袋内见少量成形粪便。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62.5%，血红蛋白132g/L，血小板计数225×10?/L；尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），白细胞（-）；粪常规+潜血：外观黄色成形便，潜血（-）；生化全项：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，白蛋白38.5g/L，球蛋白25g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.4mmol/L，电解质（K?3.8mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L）均在正常范围；肿瘤标志物：CEA2.3ng/mL，CA19-918.5U/mL，均正常。

2.影像学检查：腹部CT平扫+增强：横结肠造口术后改变，吻合口未见明显狭窄及肿块，腹腔内未见明显积液、积气，肝脏、胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常，腹膜后淋巴结无肿大。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

3.肠镜检查：术后3月复查肠镜提示：横结肠造口远端肠管黏膜光滑，未见明显异常，肠道准备良好，无明显狭窄及息肉。

（六）术前评估

1.营养状况评估：患者BMI21.8kg/m2，白蛋白38.5g/L，血红蛋白132g/L，均在正常范围，营养状况良好，能够耐受手术。

2.心理状况评估：患者对造口还纳手术充满期待，希望恢复正常的排便功能，但同时担心手术风险及术后恢复情况，存在轻度焦虑情绪。通过与患者沟通交流，其焦虑评分（SAS）为45分（轻度焦虑）。

3.造口功能评估：造口排便规律，每日1-2次，为成形软便，无造口狭窄、脱垂等并发症，造口周围皮肤完整，患者及家属已掌握造口护理基本技能。

4.手术风险评估：患者年龄62岁，有高血压病史，但血压控制良好，无其他严重基础疾病，ASA分级Ⅱ级，手术风险中等。

二、护理计划与目标

（一）术前护理诊断与目标

1.焦虑：与担心手术风险及术后恢复有关。护理目标：术前患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至40分以下。

2.知识缺乏：与对横结肠造口还纳术的手术过程、术前准备及术后注意事项不了解有关。护理目标：术前患者及家属能够掌握手术相关知识及术前准备要点，能够积极配合医护人员完成术前准备。

3.有感染的风险：与手术创伤、肠道准备不充分有关。护理目标：术前肠道准备充分，患者无感染迹象，手术顺利进行。

（二）术后护理诊断与目标

1.疼痛：与手术创伤有关。护理目标：术后患者疼痛得到有效控制，VAS评分维持在3分以下