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gu二头肌腱延长术个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，35岁，因“右膝关节后方疼痛伴活动受限3个月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者职业为装修工人，长期从事蹲跪、搬运等重体力劳动，日常运动较少。入院时神志清楚，精神状态良好，营养状况中等，体重68kg，身高175-，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现右膝关节后方疼痛，呈间歇性隐痛，活动后加重，休息后可缓解，未予重视。自行外贴膏药（具体不详）后症状无明显改善，逐渐出现右膝关节屈伸活动受限，尤其在屈膝超过90°时疼痛明显加剧。1周前因工作中长时间蹲跪后，右膝关节后方疼痛突然加重，呈持续性胀痛，夜间难以入眠，屈膝活动受限进一步加重，仅能屈膝至60°，行走时需借助拐杖辅助。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“右gu二头肌腱挛缩”收入院。

（三）既往史与个人史

既往体健，无慢性疾病史。否认输血史，预防接种史随当地计划进行。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、毒物接触史。婚育史：已婚，配偶及子女均健康。家族史：父母健在，否认家族遗传性疾病史。

（四）体格检查

1.全身检查：发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位（入院时需扶拐）。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动度正常。四肢无畸形，左下肢活动及感觉正常，右下肢见专科检查。

2.专科检查：右膝关节外观无明显肿胀、畸形，皮肤温度正常，无静脉曲张。右膝关节后方gu二头肌肌腱走行区压痛明显，可触及肌腱紧张，质地较硬。右膝关节主动屈膝最大角度为60°，被动屈膝可达90°，主动伸膝正常，被动伸膝无过伸。右髋关节及踝关节活动正常。右下肢肌力：gu四头肌肌力5级，gu二头肌肌力4级，胫前肌、腓肠肌肌力5级。右下肢感觉正常，足背动脉搏动良好，末梢血运正常。Lachman试验阴性，抽屉试验阴性，侧方应力试验阴性，麦氏征阴性。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间16s，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐85μmol/L，尿酸350μmol/L，均在正常参考值内。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯100mmol/L，血钙2.2mmol/L，无异常。

2.影像学检查：右膝关节X线片（2025年3月10日）：右膝关节诸骨骨质结构完整，关节间隙正常，未见明显骨质增生及破坏，周围软组织无明显肿胀。右膝关节MRI（2025年3月10日）：右gu二头肌腱近端至肌腱附着点处信号增高，肌腱增粗，走行略迂曲，未见明显撕裂征象；右膝关节内未见明显积液，半月板形态及信号正常，交叉韧带及侧副韧带形态、信号未见异常；关节软骨光滑，软骨下骨未见水肿。印象：右gu二头肌腱挛缩伴炎症改变。

（六）术前评估

1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，入院时NRS评分为7分（重度疼痛），主要表现为右膝关节后方持续性胀痛，夜间疼痛明显影响睡眠。

2.功能评估：采用膝关节活动度测量（ROM）评估膝关节功能，右膝关节主动屈膝60°，被动屈膝90°，伸膝0°（正常）。采用Lysholm膝关节评分x评估膝关节功能，评分为45分（差，正常85-100分，良好70-84分，尚可60-69分，差60分）。

3.心理评估：患者因疼痛及活动受限影响工作和生活，担心手术效果及术后恢复情况，出现焦虑情绪，采用焦虑自评x（SAS）评估，得分为55分（轻度焦虑，标准分≥50分提示有焦虑症状）。

4.营养评估：采用主观全面评定法（SGA）评估患者营养状况，患者饮食正常，