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gu骨粗隆下截骨术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，62岁，因“右侧髋关节疼痛伴活动受限5年，加重3个月”于2025年3月10日入院。患者5年前无明显诱因出现右侧髋关节疼痛，呈间歇性钝痛，劳累后加重，休息后可缓解，未予系统治疗。3个月前疼痛加重，转为持续性胀痛，夜间明显，影响睡眠，行走时需扶拐，右侧髋关节活动范围明显减小，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“右侧gu骨粗隆下畸形伴骨关节炎”收入骨科病房。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史。

（二）入院体格检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/85mmHg，身高158-，体重62kg，BMI24.8kg/m2。神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位（扶拐）。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动度正常。

专科检查：右侧髋关节周围无明显肿胀，皮温正常，右侧大粗隆下方压痛（+），叩击痛（+）。右侧髋关节活动度：屈曲70°（左侧90°），后伸10°（左侧20°），内收15°（左侧30°），外展20°（左侧40°），内旋10°（左侧25°），外旋15°（左侧30°）。右侧下肢短缩约1.5-，肌力：右侧髋部肌群肌力4级，膝关节肌群肌力5级，踝关节肌群肌力5级；左侧肢体肌力均为5级。双侧膝反射、跟腱反射正常，病理反射未引出。

（三）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.8g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15μmol/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。血糖5.3mmol/L。血脂：总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.4mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L。

2.影像学检查：骨盆正位X线片（2025年3月10日）示：右侧gu骨粗隆下可见畸形，gu骨颈干角约110°（正常120°-130°），髓腔狭窄，骨密度减低，右侧髋关节间隙变窄，软骨下骨硬化，髋臼边缘可见骨赘形成。双侧膝关节正侧位X线片示：关节间隙无明显狭窄，未见明显骨质增生。腰椎正侧位X线片示：腰椎生理曲度存在，L3-L4、L4-L5椎间隙轻度变窄，椎体边缘可见骨质增生。髋关节CT平扫+三维重建（2025年3月11日）示：右侧gu骨粗隆下骨质结构紊乱，可见陈旧性改变，髓腔狭窄，gu骨颈干角减小，右侧髋关节面毛糙，髋臼窝变浅，关节间隙狭窄。髋关节MRI（2025年3月12日）示：右侧gu骨头软骨信号减低，软骨不连续，gu骨头内可见小灶性长T1、长T2信号影，考虑骨挫伤；右侧髋关节腔可见少量积液，周围软组织未见明显肿胀。

（四）入院诊断

1.右侧gu骨粗隆下畸形伴骨关节炎

2.高血压病2级（很高危组）

3.腰椎退行性病变（L3-L4、L4-L5椎间盘轻度突出）

（五）手术前评估

1.营养状况评估：采用NRS2002营养风险筛查x，患者BMI24.8kg/m2，近3个月体重无明显变化，饮食正常，营养风险评分为1分，无营养不良风险。

2.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），患者入院时右侧髋关节疼痛评分为7分，夜间疼痛评分为8分。

3.心理状态评估：患者因长期疼痛及活动受限，担心手术效果及术后恢复，出现焦虑情绪，采用焦虑自评x（SAS）评分为58分，提示轻度焦虑。

4.功能状态评估：采用Harris髋关节功能评分x，患者入院时评分为45分，属于重度功能障碍。

5.手术风险评估：采用ASA分级，患者为ASAⅡ级，手术风险中等。结合患者年龄、高血压病史及影像学检查结果，术前需控制血压稳定，完善心肺功能评估，排除手术禁忌证。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与gu骨粗隆下畸形、骨关节炎及手术创伤有关。

2.焦虑：与担心手术效果、术后恢复及疾病