冠状动脉搭桥术个案护理.docxVIP

冠状动脉搭桥术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，65岁，因“反复胸闷、胸痛3年，加重1周”入院。患者3年前无明显诱因出现活动后胸闷、胸痛，位于胸骨中下段，呈压榨样，持续约3-5分钟，休息后可缓解，未予系统诊治。1周前患者上述症状加重，活动耐量明显下降，平地行走20米即出现胸闷、胸痛，持续时间延长至10-15分钟，休息后缓解缓慢，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“冠状动脉粥样硬化性心脏病”收入心内科，完善相关检查后，诊断为“冠状动脉三支病变”，于入院第5天转入心外科拟行冠状动脉搭桥术。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；有2型糖尿病病史8年，长期口服“二甲双胍缓释片1.0gqd”，空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小时血糖控制在9-10mmol/L。否认冠心病家族史，吸烟30年，每日20支，已戒烟1周；少量饮酒史20年，每日饮酒约100ml白酒，已戒酒1周。

（二）身体评估

入院时体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，身高170-，体重75kg，体重x25.9kg/m2。神志清楚，精神状态尚可，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿，足背动脉搏动良好。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查

1.心电图：窦性心律，心率76次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置，V4-V6导联ST段压低0.1mV，提示心肌缺血。

2.心脏超声：左心室舒张末期内径52mm，收缩末期内径35mm，左心室射血分数60%，室间隔厚度10mm，左心室后壁厚度9mm，各心腔大小正常，室壁运动协调，各瓣膜形态、结构及活动未见明显异常，心包腔未见积液。

3.冠脉造影：左主干未见明显狭窄；前降支近段狭窄90%，中段狭窄70%，远段狭窄60%；回旋支近段狭窄85%，中段狭窄75%；右冠状动脉近段狭窄80%，中段狭窄65%，远段狭窄50%。诊断为冠状动脉三支病变。

4.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.0g/L，D-二聚体0.3mg/L。生化检查：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L，空腹血糖7.5mmol/L，餐后2小时血糖9.8mmol/L，肝肾功能、电解质均在正常范围。心肌酶谱：肌酸激酶120U/L，肌酸激酶同工酶15U/L，肌钙蛋白I0.05ng/ml，均正常。

（四）心理社会评估

患者对疾病及手术相关知识了解较少，担心手术风险及术后恢复情况，表现为焦虑不安，夜间睡眠质量差，入睡困难，易醒。患者配偶及子女对其关心照顾周到，家庭支持系统良好，经济状况尚可，能够承担手术及治疗费用。患者平时性格开朗，与家属、邻里关系融洽，但生病后情绪较为低落，对治疗信心不足。

二、护理计划与目标

（一）术前护理计划与目标

1.护理诊断：焦虑与担心手术风险及术后恢复有关。

护理目标：患者术前焦虑程度减轻，能够积极配合术前准备。

护理措施：①主动与患者沟通交流，耐心倾听其内心感受，向患者及家属详细讲解冠状动脉搭桥术的手术原理、过程、手术成功率及术后恢复情况，介绍科室的医疗技术水平和成功案例，增强患者对手术的信心。②指导患者运用放松技巧，如深呼吸、渐进性肌肉放松、听轻音乐等，缓解焦虑情绪。③保证患者充足的睡眠，必要时遵医嘱给予镇静催眠药物，如艾司唑仑1mg睡前口服。

2.护理诊断：知识缺乏与对疾病及手术相关知识不了解有关。

护理目标：患者及家属能够掌握疾病及手术相关知识，了解术前注意事项。

护理措施：①制定详细的健康教育计划，向患者及家属讲解冠心病的病因、临床表现、治疗方法及预后，冠状动脉搭桥术的术前准备内容、目的及配合要点，如术前禁食禁水时间、皮肤准备范围、呼吸道准备方法等。②发放健康教育手册，采用图文并茂的方式进行讲解，便于患者及家属理解和记忆。③定期对患者及家属进