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重症超声在肝移植患者围术期管理应用专家共识

重症超声作为实时、动态、床旁评估工具，在肝移植患者围术期管理中可精准监测循环、呼吸、器官功能及解剖结构变化，指导个体化治疗决策。其核心应用涵盖术前风险分层、术中目标导向治疗及术后并发症预警，具体内容如下：

一、术前评估阶段

终末期肝病患者常合并多器官功能障碍，术前重症超声需重点评估循环、呼吸及肝脏局部解剖，为手术风险预测及术前优化提供依据。

（一）循环系统评估

1.心脏功能：肝硬化性心肌病（CCM）是终末期肝病常见并发症，表现为左室舒张功能障碍、收缩功能储备下降及电生理异常。经胸超声（TTE）需关注：①左室舒张功能：二尖瓣血流频谱E/A比值（正常1-2）、E峰减速时间（DT，正常160-240ms），合并CCM时E/A2或1，DT缩短或延长；②收缩功能：左室射血分数（LVEF，正常50%-70%）虽多正常，但应变率成像（SRI）可早期发现心肌收缩同步性降低；③右心功能：三尖瓣环收缩期位移（TAPSE，正常17mm）、右室面积变化分数（RVFAC，正常35%），评估右心后负荷（肺动脉收缩压，PASP，正常30mmHg）；④心包情况：心包积液（深度10mm需警惕心脏压塞风险）。

2.容量状态：下腔静脉（IVC）超声为核心指标，测量距右心房3cm处IVC直径及呼吸变异度（IVC-CI）：①平静呼吸时IVC直径1.5cm且IVC-CI50%提示容量不足；②直径2.5cm且IVC-CI20%提示容量过负荷；③合并机械通气时需结合正压通气对IVC的影响（吸气相直径减小12%为容量反应性阳性）。

3.门静脉系统：经腹超声评估门静脉内径（正常1.0-1.3cm）、血流速度（正常20-40cm/s）及方向（向肝血流）。门脉高压时内径增宽（1.3cm）、血流速度降低（15cm/s），甚至出现离肝血流，提示侧支循环开放风险；同时需观察脾静脉（内径0.8cm）及肠系膜上静脉血流情况，辅助判断门脉高压程度。

（二）呼吸系统评估

肝肺综合征（HPS）及肝性胸水是终末期肝病常见并发症。肺超声（LUS）通过B线评分（每侧胸壁6个区域，每个区域0-3分，总分0-36分）评估肺水分布：①B线评分15分提示间质性肺水肿或肺实变；②单侧或双侧胸腔积液（深度2cm需记录范围及是否可穿刺引流）；③膈肌运动度（正常1.5cm），评估呼吸肌功能。同时，经胸超声可观察肝性胸水与肝脏的解剖关系，指导穿刺定位。

（三）肝脏局部解剖

重点评估肝周结构及血管变异：①肝静脉汇入下腔静脉的位置及数目（常见3支，部分存在副肝静脉）；②肝动脉起源（约10%-20%存在变异，如迷走肝左动脉起源于胃左动脉）；③门静脉分叉位置（肝门部或肝内分叉影响吻合方式）；④肝周粘连及腹水分布（腹水深度5cm提示严重门脉高压或低蛋白血症）。

二、术中监测阶段

肝移植手术分为无肝前期、无肝期及新肝期，各阶段病理生理变化显著，重症超声需动态监测循环、器官灌注及吻合口血流。

（一）无肝前期（病肝分离期）

此阶段主要风险为出血、容量波动及原有心功能不全加重。超声监测重点：①每搏量变异度（SVV，正常10%）及心输出量（CO，正常4-8L/min）指导液体复苏，避免过度扩容导致门脉高压性出血；②IVC直径及变异度评估前负荷，结合中心静脉压（CVP）判断容量状态（CVP12mmHg且IVC无变异提示容量过负荷）；③肝动脉、门静脉血流速度（门静脉血流15cm/s需警惕血栓风险）；④右心功能（TAPSE15mm提示右心衰竭，需调整血管活性药物）。

（二）无肝期（病肝切除至新肝吻合完成）

门脉及肝静脉阻断导致回心血量骤降，内脏淤血加重，易出现低血压、代谢性酸中毒及凝血功能障碍。超声监测重点：①右心大小及功能（右室舒张末面积增大30%提示右心扩张）；②下腔静脉塌陷程度（完全塌陷提示严重低血容量）；③肾动脉血流（收缩期峰值流速40cm/s提示肾灌注不足）；④膈肌运动（机械通气下运动度降低提示呼吸肌疲劳）。

（三）新肝期（新肝再灌注后）

再灌注综合征（RS）是此阶段主要风险，表现为低血压、高钾血症、心律失常及凝血功能障碍。超声需动态评估：①左室收缩功能（LVEF40%提示心肌抑制，需应用正性肌力药物）；②肺水变化（B线评分30分钟内增加5分提示肺水肿，需限制液体输入）；③门静脉血流（再灌注后30分钟内血流速度应20cm/s，15cm/s提示吻合口狭窄或血栓）；④肝动脉血流（收缩期峰值流速200cm/s提示狭窄，阻力指数RI0.7提示高阻力状态）；⑤下腔静脉血流频谱（正常呈三相波，波形平坦提示流出道梗阻）。

三、术后管理阶段

术后早期（24-48小时）以容量平衡、新肝功能及循环稳定为主；中期（3-7天）需关注血管并发症及感染；远期（7天）重点监测排斥反应及胆道并发症。