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肿瘤防治中心随访工作方案

肿瘤防治中心随访工作是连接临床治疗与患者长期健康管理的关键环节，其核心在于通过系统性、个性化的跟踪干预，实现患者生存质量提升、复发风险早预警、治疗依从性强化及临床研究数据积累等多重目标。结合肿瘤诊疗特点与患者需求，现从组织架构、流程设计、质量控制、信息化支撑及人文关怀五个维度构建全周期随访工作体系。

一、组织架构与职责分工

建立“中心-科室-专员”三级管理架构，确保随访工作高效落地。中心层面设立随访管理委员会，由业务分管院长牵头，成员包括医务科、护理部、信息科及各临床科室主任，负责制定随访政策、审核质量标准、协调跨科室资源。委员会下设随访管理办公室（挂靠护理部），配备2-3名专职管理人员，承担制度细化、流程监督、数据汇总及人员培训职责。

临床科室为随访执行主体，每个科室指定1名随访组长（由高年资护士或主治医师担任），与2-3名专职随访专员（优先选择有肿瘤护理经验的护士）组成科室随访小组。随访专员需熟悉本科室常见肿瘤的诊疗路径、术后并发症特点及长期康复需求，直接负责患者随访实施、记录整理及问题反馈。

支持部门协同保障：信息科负责随访系统维护与数据安全；药剂科提供用药指导知识库支持；心理科建立快速转诊通道，针对随访中发现的中重度心理问题患者，24小时内安排评估；营养科制定个性化膳食方案模板，供随访专员参考使用。

二、全周期随访流程设计

根据肿瘤患者疾病阶段与治疗模式，将随访分为治疗期（确诊至治疗结束后3个月）、康复期（治疗结束后3-24个月）、稳定期（治疗结束24个月后）三个阶段，各阶段设置差异化随访目标与内容。

（一）治疗期随访：动态监测与治疗支持

此阶段患者接受手术、放化疗或靶向治疗，随访重点为治疗反应观察、副作用管理及心理疏导。

-时间节点：住院患者出院后3天内首次随访，此后每周1次，持续至治疗结束后3个月。

-核心内容：①症状评估：记录疼痛（采用NRS评分）、恶心呕吐（CTCAE分级）、乏力等主观症状及体重、血常规、肝肾功能等客观指标；②治疗依从性：确认化疗/靶向药物按时使用情况，放疗患者是否完成全部疗程；③副作用干预：针对III级以上副作用（如粒细胞缺乏、严重腹泻），立即联系主管医生并指导患者急诊就诊；④心理支持：通过PHQ-9量表筛查抑郁倾向，轻度者由随访专员进行认知行为干预，中重度者转接心理科。

-随访方式：以电话随访为主（占70%），结合门诊复查时面访（占30%），确保关键指标及时采集。

（二）康复期随访：功能重建与风险防控

患者进入术后康复或维持治疗阶段，随访重点转向功能恢复、复发监测及生活方式干预。

-时间节点：每2个月1次，持续至治疗结束后24个月。

-核心内容：①功能评估：针对术后患者（如乳腺癌术后患肢功能、结直肠癌术后排便习惯），指导康复训练并记录ROM（关节活动度）、日常生活能力（ADL评分）变化；②影像随访：根据NCCN指南提醒患者按时完成CT、MRI或PET-CT检查，跟踪结果并提示异常值（如肺结节增大≥20%）；③生活方式干预：通过24小时膳食回顾评估营养状况，针对体重过轻/超重患者制定饮食计划；指导戒烟限酒，推荐每周150分钟中等强度运动；④心理状态：使用GAD-7量表评估焦虑水平，组织线上康复小组活动，鼓励患者分享经验。

-随访方式：采用“电话+线上平台”组合模式（各占50%），通过小程序推送康复训练视频、饮食图谱等结构化内容，提升患者参与度。

（三）稳定期随访：长期管理与健康维护

患者进入无病生存或带瘤生存阶段，随访重点为慢性病管理、肿瘤筛查及健康素养提升。

-时间节点：每6个月1次，终身随访。

-核心内容：①肿瘤标志物监测：跟踪CEA、CA199等指标变化趋势，异常升高（超过基线2倍）时提示进一步检查；②合并症管理：针对高血压、糖尿病等基础疾病，与全科医生联动调整用药；③防癌教育：根据患者肿瘤类型进行二级预防指导（如胃癌患者定期胃镜检查、肝癌患者监测AFP）；④社会功能恢复：评估患者重返工作、家庭角色适应情况，提供职业康复建议（如避免重体力劳动）。

-随访方式：以线上平台为主（占60%），结合年度健康大课堂面访（占40%），邀请康复10年以上患者分享经验，增强长期随访信心。

三、质量控制体系构建

建立“事前培训-事中规范-事后评估”全流程质量控制机制，确保随访数据真实、干预有效。

（一）标准化培训

随访专员上岗前需完成40学时专项培训，内容包括：①肿瘤学基础：常见肿瘤分期、治疗指南及复发转移特征；②沟通技巧：共情表达、信息采集技巧及危机事件处理（如患者报告突发胸痛）；③系统操作：随访系统数据录入规范、预警规则理解及患者端平台使用指导；④伦