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临床执业医师考试辅导 女性生殖系统

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子宫内膜异位症和子宫腺肌病

子宫内膜异位症——具有生长功能的子宫内膜出现在子宫腔以外的身体其他部位时称子宫内膜异位症，简称内异症。

子宫腺肌病——具有生长功能的子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层称为子宫腺肌病。

内异症虽属良性疾病，但有侵袭性和复发性。

子宫内膜异位症

【病因】

1.种植学说：经血倒流→盆腔种植；

淋巴及静脉播散→远离盆腔的器官

2.体腔上皮化生学说；

3.诱导学说

……

【病理】

主要病理变化为异位子宫内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，周围纤维组织增生、粘连、囊肿形成；

因经血没有引流通道，因此在局部形成一个内容为经血的大小不等的紫褐色斑点及小泡，最后发展为大小不等的紫蓝色结节或包块。

卵巢最常见，其次为宫骶韧带、子宫直肠陷凹等。

卵巢子宫内膜异位囊肿，囊肿内含有柏油样、似巧克力色液体，故又称卵巢巧克力囊肿。

镜检：

典型的异位内膜组织在显微镜下可见到子宫内膜上皮、腺体或腺样结构、内膜间质、纤维素及出血等成分。

如异位内膜反复出血，组织结构破坏，难以出现上述典型病变，镜下找到少量内膜间质细胞即可诊断。

结合临床表现和术中所见，即使镜下在卵巢囊壁中仅发现含铁血黄素细胞，同样可诊断内异症。

【临床表现】

※症状：

（1）痛经及慢性盆腔痛：其典型表现是继发性痛经，呈进行性加重。疼痛严重程度与病灶大小不一定成正比。

（2）不孕40%～50%，30%。

（3）月经失调量多、期长、经前点滴。

（4）性交痛

（5）盆腔以外其它部位症状。

※体征：

子宫后倾、固定；

子宫直肠陷凹、宫骶韧带等部位有触痛结节；

如病变在卵巢可触及痛性包块儿，有时可达腹腔；

病变在宫颈、阴道等处时可看到紫蓝色结节。

※并发症：

（1）卵巢子宫内膜异位囊肿破裂

（2）恶变

【诊断】

根据典型的病史、症状和体征，可作出初步诊断

辅助检查：

1.B超：可诊断卵巢子宫内膜异位囊肿和直肠阴道隔内异症；

2.腹腔镜检查：金标准（确诊）

3.血清CA125测定可增高。但多低于100U／ml。

【鉴别诊断】

1.卵巢恶性肿瘤

2.盆腔炎性包快

3.原发性痛经——发生在出血前，出血后数小时达高峰，一两天消失。位置在腹中线，无阳性体征。

【治疗】

内异症治疗的目的：

减轻及控制疼痛；

治疗不孕及促进生育；

减缩及去除病灶；

预防及减少复发。

1.期待疗法：

随访观察，常用药物为非甾体抗炎药——分娩后可愈。

2.药物疗法：

适应症：有慢性盆腔痛、痛经症状明显、无生育要求及无卵巢子宫内膜异位囊肿形成的患者。

3.手术治疗：

适应症：①药物治疗后症状不缓解；②不孕；

③卵巢子宫内膜异位囊肿；④生殖系统外内异症。

2.药物疗法：

目的：抑制雌激素合成，使异位的子宫内膜萎缩；

或切断下丘脑—垂体—卵巢轴的刺激。

方法：

（1）假孕疗法

（2）药物性卵巢切除

（3）假绝经疗法

（4）其他

抗雌激素！

抑制内膜增生

（1）假孕疗法：

药物：孕激素，首选药；

机制：使患者产生类似妊娠的闭经，称为假孕疗法。

（2）药物性卵巢切除：

药物：促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）：亮丙瑞林和戈舍瑞林。

机制：长期连续应用对垂体产生降调节作用，垂体分泌促性腺激素减少，导致卵巢激素水平明显下降，出现暂时闭经。此疗法又称“药物性卵巢切除”。

（3）假绝经疗法

药物：达那唑

机制：抑制垂体FSH、LH分泌，从而抑制抑制垂体-卵巢轴，并直接与子宫内膜的雌激素受体结合，抑制内膜细胞增生，导致子宫内膜萎缩，短暂闭经。此称为假绝经疗法。

（4）其他：包括孕三烯酮、他莫昔芬（三苯氧胺）、米非司酮和口服避孕药。

3.手术治疗：

腹腔镜手术：目前认为腹腔镜确诊、手术加药物是治疗是内异症的标准治疗。

腹腔镜确诊——手术——药物

（1）保留生育功能手术：即只剔除病灶

（2）保留卵巢功能手术：切子宫不切卵巢

＜45岁中、重度患者。

（3）根治性手术：即全子宫、双附件及病灶切除术。

＞45岁重症患者。

4.内异症合并不孕的处理

——必要时行助孕治疗。

【例题】

子宫内膜异位症最主要的临床特点是

A.继发性痛经，进行性加重

B.月经量增多

C.月经期延长

D.不孕

E.经期第1日出现腹痛