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肿瘤厌食恶病质综合征诊疗指南

肿瘤厌食恶病质综合征（CancerAnorexia-CachexiaSyndrome,CACS）是肿瘤患者常见的代谢紊乱综合征，以持续性食欲减退、体质量下降（尤其是肌肉量减少）为核心特征，伴随乏力、代谢异常及多器官功能障碍，严重影响患者生活质量、治疗耐受性及预后。其诊疗需结合病理生理机制、临床评估及多学科干预策略，具体内容如下：

一、病理生理机制

CACS的发生涉及多因素交互作用，主要包括以下环节：

1.炎症因子失衡：肿瘤细胞及免疫细胞（如巨噬细胞）分泌大量促炎细胞因子（如TNF-α、IL-6、IL-1β、IFN-γ等），通过下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）抑制食欲中枢（减少神经肽Y、增加促黑素细胞皮质素），同时激活泛素-蛋白酶体系统及自噬通路，诱导骨骼肌分解。IL-6可直接抑制脂肪合成并促进肌肉蛋白降解。

2.代谢异常：肿瘤细胞优先摄取葡萄糖（Warburg效应），导致宿主糖异生增强、胰岛素抵抗，外周组织（肌肉、脂肪）对葡萄糖利用减少；脂肪分解加速（脂解素激活），游离脂肪酸氧化增加但能量利用效率降低；蛋白质代谢呈负平衡，骨骼肌蛋白分解速率超过合成速率（关键调控因子包括肌萎缩F-box蛋白Atrogin-1、肌肉环指蛋白MuRF-1）。

3.神经内分泌失调：瘦素（Leptin）水平升高（脂肪分解释放）可抑制食欲；胃饥饿素（Ghrelin）分泌减少（胃黏膜分泌下降）导致摄食驱动力降低；皮质醇水平升高（HPA轴激活）进一步促进肌肉分解；胰岛素样生长因子-1（IGF-1）及睾酮水平下降（肝脏合成减少）抑制蛋白质合成。

4.肿瘤直接作用：部分肿瘤（如胰腺癌、胃癌）可分泌脂解因子（如脂质动员因子LMF）、蛋白分解诱导因子（如PIF），直接触发脂肪及肌肉分解；肿瘤占位效应（如消化道梗阻）可机械性限制摄食。

二、临床表现与评估

（一）核心临床表现

-厌食：食欲减退或消失，对食物缺乏兴趣，早饱感（少量进食即感胃部胀满）。

-体质量下降：6个月内非计划性体质量下降≥5%，或3个月内≥10%，或体质量指数（BMI）20kg/m2（亚洲人群18.5kg/m2）且存在进行性下降。

-肌肉减少：四肢肌量减少（男性四肢骨骼肌指数7.0kg/m2，女性5.4kg/m2），表现为肌力下降（握力降低）、活动耐力减退（如步行距离缩短）。

-伴随症状：乏力（静息状态下即感疲劳）、贫血（慢性病性贫血或骨髓抑制）、水肿（低白蛋白血症或钠水潴留）、恶液质面容（眼眶凹陷、皮肤松弛）、睡眠障碍及情绪异常（焦虑、抑郁）。

（二）临床评估工具

1.筛查与诊断评估：

-患者主观整体评估（PG-SGA）：结合患者自我报告（体重变化、饮食摄入、症状）及医务人员评估（体质指数、肌肉/脂肪消耗、水肿），总分≥4分提示存在营养不良风险。

-全球营养不良领导倡议（GLIM）标准：需满足“表型标准”（体质量下降、低BMI、肌肉减少）和“病因标准”（炎症状态或摄食减少）。具体诊断步骤：①确认体质量下降（6个月≥5%或1个月≥2%且存在慢性疾病）；②评估肌肉减少（影像学测量骨骼肌面积或生物电阻抗分析）；③确认炎症（C反应蛋白CRP≥5mg/L或降钙素原PCT升高）或摄食减少（实际摄入目标量的60%持续1周）。

2.量化指标监测：

-体成分分析：双能X线吸收法（DXA）可精确测量肌肉量、脂肪量；CT/MRI（第三腰椎水平）测量骨骼肌面积（SMI）是肌肉减少的金标准。

-炎症指标：CRP、IL-6（反映慢性炎症状态）；前白蛋白（半衰期2-3天，反映近期营养摄入）、转铁蛋白（反映蛋白质代谢）。

-代谢指标：空腹血糖、胰岛素、游离脂肪酸（FFA）、β-羟丁酸（反映脂肪分解）；血尿素氮（BUN）/肌酐比值（升高提示肌肉分解增强）。

-功能评估：握力计测量握力（男性28kg，女性18kg为异常）；6分钟步行试验（300米提示功能受损）。

三、诊断标准

CACS的诊断需满足以下条件：

1.恶性肿瘤确诊；

2.6个月内非计划性体质量下降≥5%，或BMI20kg/m2（亚洲人群18.5kg/m2）且体质量持续下降≥2%；

3.存在肌肉量减少（依据SMI或DXA）；

4.伴随厌食或摄食减少，且排除其他非肿瘤因素（如甲状腺功能亢进、结核、慢性肾病）。

注：终末期肿瘤患者（预计生存期3个月）可放宽标准，结合临床症状综合判断。

四、治疗策略

CACS需多学科协作（肿瘤内科、营养科、康复科、心理科），目标为改善食欲、维持肌肉量、缓解症状、提高生活质量。

（一）营养支持治疗

1.口服营养补充（ONS）：首