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重症精神病知情同意书范本

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________

监护人姓名：__________与患者关系：__________身份证号：__________

在接受重症精神病相关诊疗前，医护人员已就患者病情、治疗方案、风险与获益、替代方案等关键信息向患者（或监护人，以下统称“您”）进行充分说明。您有权要求医护人员重复解释或补充说明，直至完全理解。以下为具体知情内容：

一、患者当前病情评估

经精神科医师依据《国际疾病分类（第11版）（ICD-11）》及《中国精神障碍分类与诊断标准（第三版）（CCMD-3）》进行系统评估，患者目前诊断为__________（如精神分裂症、双相情感障碍、重度抑郁发作伴精神病性症状等），属于重症精神病范畴。

病情特点：患者目前存在__________（具体症状，如幻觉、妄想、情感淡漠、行为紊乱、自杀/自伤倾向、攻击他人风险等），症状严重程度评估为__________（如重度），社会功能受损程度为__________（如完全丧失工作/学习能力、无法自理生活）。经量表评估（如阳性与阴性症状量表PANSS、汉密尔顿抑郁量表HAMD等），总分__________分，提示症状处于__________（如急性发作期/慢性衰退期）。

病情转归可能性：若不及时规范治疗，病情可能进一步恶化，表现为__________（如幻觉妄想持续加重、攻击行为频率增加、自杀风险升高、社会功能不可逆衰退等）；部分患者可能因长期未控制的精神症状引发躯体并发症（如长期拒食导致营养不良、药物副作用未干预导致代谢综合征等）。若接受规范治疗，约__________%（根据疾病类型及患者个体情况说明，如精神分裂症急性期规范治疗有效率约60%-80%）患者症状可显著缓解，社会功能部分或完全恢复，但需长期维持治疗以降低复发风险（如精神分裂症首次发作后5年内复发率约80%）。

二、拟采取的诊疗方案及依据

根据《中国精神分裂症防治指南（第三版）》《双相情感障碍防治指南》等行业规范，结合患者当前病情、躯体状况（如肝肾功能、心电图结果等）及既往治疗反应，拟采取以下综合治疗方案：

（一）药物治疗

方案选择：首选__________（具体药物名称及类别，如第二代抗精神病药物奥氮平、利培酮；心境稳定剂丙戊酸钠；抗抑郁药舍曲林等），初始剂量__________mg/日，根据疗效及不良反应逐步调整至治疗剂量__________mg/日（目标剂量范围__________mg/日）。若单一药物效果不佳，可能联合__________（如另一种抗精神病药、心境稳定剂或抗抑郁药），联合用药需密切监测药物相互作用及不良反应。

治疗周期：急性期治疗（控制急性症状）约__________周，巩固期治疗（防止症状复燃）约__________月，维持期治疗（预防复发）至少__________年（首次发作患者维持治疗2-3年，复发患者延长至5年以上，多次复发者建议长期维持）。

预期获益：药物治疗可有效控制__________（如幻觉、妄想、情绪高涨/低落等）核心症状，改善__________（如睡眠质量、饮食状况、社交意愿等）伴随症状，为后续心理治疗及社会功能康复奠定基础。

（二）物理治疗

根据患者病情需要，可能联合以下物理治疗（可单选或多选）：

1.无抽搐电休克治疗（MECT）：通过短暂电流刺激大脑，诱导可控性癫痫发作，快速缓解__________（如严重自杀倾向、木僵状态、药物治疗无效的兴奋激越）症状。治疗频率为__________次/周（通常6-12次为1个疗程）。

2.重复经颅磁刺激（rTMS）：利用脉冲磁场刺激大脑特定区域（如左侧前额叶背外侧皮层），调节神经递质分泌，辅助改善__________（如抑郁情绪、阴性症状）。治疗频率为__________次/日（通常20-30次为1个疗程）。

预期获益：物理治疗起效快（如MECT可在1-2次治疗后缓解自杀倾向），对药物治疗效果不佳或无法耐受药物副作用的患者有明确优势。

（三）心理治疗与康复训练

1.支持性心理治疗：由心理治疗师定期与患者沟通，帮助其识别症状、缓解病耻感、建立治疗信心，频率为__________次/周。

2.认知行为治疗（CBT）：针对患者__________（如被害妄想、自责观念）进行认知矫正，学习应对症状的技巧，频率为__________次/周。

3.社会功能康复训练：包括生活技能训练（如独立完成洗漱、购物）、职业技能培训（如简单手工操作、计算机基础），帮助患者逐步回归家庭与社会，频率为__________次/周。

三、治