短肠综合征肠外营养个案护理.docxVIP

短肠综合征肠外营养个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女，48岁，农民，因“反复腹痛、腹胀1年余，加重伴腹泻、体重下降1月”于2024年3月10日收入某三级甲等医院胃肠外科。患者文化程度为初中，家庭经济条件一般，医保类型为城乡居民医保，由配偶及女儿陪同入院，对疾病预后存在担忧。

（二）现病史

患者1年余前无明显诱因出现腹痛、腹胀，呈阵发性隐痛，无放射痛，伴恶心、无呕吐，当时就诊于当地医院，诊断为“粘连性肠梗阻”，予保守治疗后症状缓解。2023年1月因腹痛、腹胀加重，停止排气排便，就诊于我院，行“小肠部分切除术”，术中切除小肠约150cm，术后恢复良好出院。2024年2月患者再次出现腹痛，伴发热（最高T38.9℃），腹部切口处有渗液溢出，就诊后诊断为“小肠吻合口瘘”，于2月15日行“肠瘘修补+部分小肠切除术”，术后小肠剩余长度约80cm，留置腹腔引流管1根，引出淡黄色渗液，术后予抗感染、补液等治疗，但患者仍反复出现腹泻，每日3-4次，为稀水样便，伴体重下降，近1月体重减少8kg，为进一步治疗再次入院。

（三）既往史

患者有高血压病史5年，长期口服硝苯地平缓释片30mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认食物、药物过敏史；预防接种史随当地计划进行。

（四）身体评估

入院时生命体征：体温37.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。身高160cm，体重52kg，体重指数（BMI）19.9kg/m2。神志清楚，精神萎靡，查体合作。皮肤黏膜干燥，弹性稍差，未见黄染、皮疹及出血点，双侧眼睑轻度水肿。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻通气良好，鼻窦无压痛；口唇干燥，口腔黏膜光滑，无溃疡，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大；右颈内静脉留置中心静脉导管（CVC）1根，导管尖端位于上腔静脉，敷料清洁干燥，无渗血、渗液，穿刺点无红、肿、热、痛。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤；心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部可见纵行手术瘢痕2处，上方瘢痕长约12cm（2023年1月手术），下方瘢痕长约15cm（2024年2月手术），下方瘢痕中段可见腹腔引流管1根，引出少量淡黄色渗液，无异味；腹软，全腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

血常规（2024年3月10日）：白细胞计数（WBC）11.2×10?/L，中性粒细胞比例（N）78.5%，血红蛋白（Hb）105g/L，血小板计数（PLT）230×10?/L；

生化检查（2024年3月10日）：白蛋白（ALB）28g/L，前白蛋白（PA）120mg/L，总蛋白（TP）55g/L，总胆红素（TBIL）15.2μmol/L，谷丙转氨酶（ALT）35U/L，谷草转氨酶（AST）40U/L，尿素氮（BUN）8.5mmol/L，血肌酐（Cr）78μmol/L，血钠（Na?）132mmol/L，血钾（K?）3.4mmol/L，血氯（Cl?）98mmol/L，血糖（Glu）8.2mmol/L；

凝血功能（2024年3月10日）：凝血酶原时间（PT）12.5s，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2s，国际标准化比值（INR）1.1；

粪便常规（2024年3月11日）：外观稀水样，白细胞0-2/HP，红细胞0/HP，潜血试验阴性；

腹部CT（2024年3月12日）：腹腔内少量渗出液，小肠肠管扩张不明显，吻合口未见明显造影剂外漏，肝脾未见明显异常，胆囊未见结石，胰腺形态、密度正常。

（六）营养评估

采用营养风险筛查量表（NRS2002）评估，患者因疾病导致进食减少超过50%且持续1个月以上，存在轻度应激（体温轻度升高），营养风险评分为4分，存在高营养风险。采用主观全面评定法（SGA）评估，患者有明显体重下降（近3月下降8kg，降幅13.5%）、食欲差、腹泻，且存在低蛋白血症（ALB28g/L），SGA分级为