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2025年保险公司理赔环节风险自查报告

为全面落实银保监会关于保险机构加强内控合规管理的工作要求，切实防范理赔环节操作风险与合规风险，提升客户服务质效，我司于2025年1月至3月组织开展了覆盖全系统的理赔环节风险专项自查工作。本次自查以“查问题、堵漏洞、强基础、提质量”为目标，通过数据筛查、档案抽查、现场走访、客户回访等多种方式，对理赔全流程关键节点进行深度排查，现将自查情况汇报如下。

一、自查工作组织实施情况

本次自查工作由总公司分管理赔的副总经理牵头，成立专项工作组，成员包括理赔部、合规部、风险管理部、信息技术部及审计部骨干人员，统筹协调自查方案制定、问题认定及整改督导。自查范围覆盖全国36家省级分公司、287家地市级中心支公司及982家县级支公司，涵盖车险、健康险、财产险、人身险四大业务板块2024年度已结赔案及2025年1-2月在办赔案。自查内容聚焦理赔流程合规性、数据真实性、反欺诈有效性、服务质量稳定性及系统支撑可靠性五大维度，采用“系统数据拉取+人工复核验证+现场交叉检查”的三级排查机制。其中，系统层面通过理赔核心系统、反欺诈系统、财务支付系统提取赔案数量、结案周期、理算金额、客户投诉等12类关键指标数据；人工层面随机抽取各机构3%的赔案（共12.8万件）进行全流程档案复核；现场层面选取12家重点机构开展驻点检查，与268名理赔人员、153名客户进行面对面访谈。

二、重点风险领域排查结果

（一）理赔流程合规性风险

1.接报案与立案环节：通过系统日志筛查发现，2家地市级机构存在12笔车险报案信息延迟录入系统情况（延迟时间2-4小时），主要原因为查勘员现场处理完毕后未及时上传报案信息；3家机构存在5笔健康险报案信息要素缺失（缺失被保险人联系方式或事故经过描述），涉及金额23.6万元。

2.查勘定损环节：抽查5万份车险查勘报告，发现127份存在查勘照片不全（如仅拍摄受损部位未拍摄整体车况）、32份查勘记录与现场照片时间戳不一致（最大偏差2小时）；抽查3万份财产险定损单，4家机构存在8笔定损标准执行不统一问题（如同一类型企业财产损失，不同查勘员定损单价差异超10%），涉及金额47万元。

3.核赔与支付环节：通过核赔权限监控系统筛查，发现2起核赔员越权处理超权限赔案（单案金额分别为85万元、110万元，核赔员权限上限为50万元）；财务支付环节存在3笔赔付款项未按约定账户支付（其中2笔因客户账户变更未及时更新，1笔为操作失误），涉及金额18.2万元。

（二）数据真实性风险

1.赔案信息录入：抽取10万份赔案档案与系统数据比对，发现1.2%的赔案存在关键信息不一致（如事故时间系统录入为“2024-05-15”，档案记录为“2024-05-16”；医疗费用清单系统录入金额与发票金额偏差超5%），主要集中在县级机构，因理赔员操作不熟练或系统自动抓取错误导致。

2.医疗费用理算：针对健康险人伤赔案，联合第三方医疗审核机构抽查2万份病历及费用清单，发现157份存在不合理费用赔付（包括非医保用药未扣除、过度检查费用、与事故无关的慢性病治疗费用），涉及金额93万元，其中5家机构因未严格执行医疗审核标准导致问题集中。

3.伤残评定与损失确认：抽查500份人身险伤残赔案，发现3份存在伤残等级评定偏高问题（如实际应为十级伤残，评定为九级），主要因合作鉴定机构资质审核不严；抽查200份企业财产险损失确认单，2家机构存在11笔损失数量虚增（如报损设备10台，实际损坏7台），系被保险人与查勘员串通所致。

（三）反欺诈风险

通过反欺诈系统模型筛查，2024年全系统共拦截可疑赔案1236件，其中确认欺诈赔案217件，挽回损失2340万元。本次自查进一步深挖潜在风险：一是内外勾结风险，发现某县级支公司1名理赔员与2家修理厂长期合作，通过伪造碰撞现场、扩大损失程度制造虚假赔案，涉及案件17件，金额102万元；二是重复索赔风险，3件车险赔案存在被保险人同时向我司及另一家保险公司报案索赔情况（其中2件已获双份赔付），涉及金额18万元；三是故意扩大损失风险，5件家庭财产险赔案存在被保险人在事故发生后未采取合理减损措施导致损失扩大（如房屋漏水后未及时维修，造成家具大面积霉变），多赔付金额27万元。

（四）服务质量风险

客户满意度调查显示，2024年理赔服务总体满意度为89.6%，较2023年提升1.2个百分点，但仍存在以下问题：一是结案周期过长，15%的车险赔案结案周期超过15个工作日（行业平均为12个工作日），主要因复杂案件查勘定损环节耗时较长；二是投诉处理不及时，2024年共接收理赔投诉1238件，其中12%的投诉处理周期超过5个工作日（监管要求3个工作日内反馈），4%的投诉因沟通解释不到位导致升级；三是服务态度