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阿米巴病肠道并发症个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者姓名：张某，性别：女，年龄：42岁，职业：个体商贩，入院时间：202X年X月X日，入院科室：感染性疾病科，入院方式：步行入院。

（二）主诉与现病史

患者入院前1周无明显诱因出现腹泻，初始每天3-4次，粪便呈糊状，伴下腹部隐痛，疼痛程度较轻，呈阵发性，无放射痛，未引起重视，未前往医院就诊，自行在家服用“蒙脱石散”对症治疗，症状无明显缓解。2天前患者腹泻症状加重，排便次数增至每天5-8次，粪便性状改变为果酱样，伴有明显腥臭味，同时下腹部疼痛加剧，呈持续性隐痛基础上阵发性加重，疼痛评分（NRS）达4分，无发热（体温波动于36.5-37.0℃）、恶心、呕吐，无里急后重感，无黏液脓血便。患者自觉精神状态变差，食欲下降，遂前往我院门诊就诊。门诊完善粪便常规检查提示“红细胞+++，白细胞+，找到阿米巴滋养体”，门诊以“腹泻原因待查：阿米巴痢疾可能”收入我科。

患者自发病以来，精神萎靡，睡眠质量下降（每晚睡眠时间约5-6小时），食欲减退（每日进食量约为平时的1/2），近1周体重下降2kg，大小便情况如上述，无尿量减少、尿色异常。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，无药物过敏史，预防接种史随当地计划进行。

个人史：患者长期在当地农贸市场从事蔬菜贩卖工作，日常饮食不规律，经常在外就餐，喜食凉拌菜、生腌海鲜等食物，平时饮水多为桶装水，未煮沸直接饮用。近1个月有外地出差史（前往南方某疫区），出差期间居住于普通宾馆，饮食以当地特色小吃为主。患者平时个人卫生习惯一般，饭前便后偶尔忘记洗手。

家族史：患者家族中无阿米巴病及其他传染病史，无遗传性疾病史。

（四）体格检查

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

一般情况：神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，体型匀称，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，皮肤弹性尚可，无干燥、脱屑，眼窝无凹陷，口唇无发绀、干裂，口腔黏膜光滑，无溃疡及出血点。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大，无压痛。

头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀，无脱发。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻黏膜无充血、水肿，无异常分泌物，鼻窦无压痛。口唇无发绀，牙龈无红肿、出血，伸舌居中，无震颤。

颈部：颈软，无抵抗，双侧对称，无颈静脉怒张，无颈动脉异常搏动，甲状腺未触及肿大，无压痛，未闻及血管杂音。

胸部：胸廓对称，无畸形，胸壁无压痛。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。下腹部压痛阳性，以左下腹为著，无反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未触及肿大，Murphy征阴性。移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约10次/分，未闻及血管杂音。

肛门直肠及外生殖器：肛门外观正常，肛周皮肤略发红，无肛裂、外痔，直肠指检未触及异常肿块，指套退出时无染血（患者因腹痛拒绝进一步肠镜检查时的直肠指检，入院后完善肠镜检查）。外生殖器未查（患者为女性，未婚，拒绝检查，无相关异常主诉）。

脊柱四肢：脊柱生理曲度正常，无畸形，活动自如，无压痛、叩痛。四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动自如，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

血常规（入院当日）：白细胞计数11.2×10?/L（正常参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞百分比72%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞百分比25%（正常参考值20%-40%），血红蛋白110g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数230×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）。

粪便常规+潜血+阿米巴滋养体检查（入院当日）：外观为果酱样便，有腥臭味，白细胞+，红细胞+++，潜血试验阳性，直接涂片法找到阿米巴滋养体（++）。

粪便培养（入院第2天）：无致病性细菌生长，阿米巴培养阳性。

血生化检查（入院当日）：总蛋白60g/L（正常参考值65-85g/L），白蛋白32g/L（正常参考值35-50g/L），球蛋白28g/L（正常参考值20-30g/L），谷丙转氨酶18U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶22U/L（正常参考值0-40U/L），总胆红素15μmol/L（正常参考值