毒蛇咬伤抗蛇毒血清个案护理.docxVIP

毒蛇咬伤抗蛇毒血清个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者男性，45岁，已婚，初中文化，务农，户籍为某省山区村。既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史，无手术外伤史，预防接种史随当地计划执行。入院时间为202X年X月X日15:00，主诉“右足背被蛇咬伤2小时，伴肿胀、头晕、恶心”，由家属驾车送至我院急诊科，急诊以“右足背五步蛇咬伤（急性期）”收入外科病房。

（二）受伤经过与院前处理

患者于当日13:00在自家农田（海拔约300m，植被茂密）收割水稻时，感觉右足背被“长条状、有花纹”的动物咬伤，随即发现地面有一条约50cm长的五步蛇（经患者及家属描述，结合当地毒蛇分布特点，由急诊科医生初步判断）。受伤后患者自行用农田旁的杂草擦拭伤口，未做绑扎、冲洗等急救处理，10分钟后出现右足背肿胀，逐渐蔓延至脚踝，伴局部刺痛；30分钟后出现头晕、视物模糊，无头痛；1小时后出现恶心，无呕吐、腹痛，家属察觉异常后驾车送医，途中患者头晕症状加重，无晕厥、抽搐，全程未进食饮水。

（三）入院评估

生命体征评估：入院时体温37.2℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧状态）。患者神志清楚，精神萎靡，问答切题，查体合作；全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。

局部症状评估：右足背可见2个针尖样牙痕，间距约1.5cm，牙痕周围皮肤青紫，直径约5cm，局部皮温升高（38.1℃），肿胀范围已蔓延至小腿中段，周径较左小腿粗4cm；按压肿胀部位有明显压痛，足背动脉搏动减弱（可触及，搏动幅度较左侧弱），右足踝关节活动受限（被动活动时患者诉疼痛加剧），无皮肤破溃、渗液，无水泡形成。

全身症状评估：患者自述头晕呈持续性，改变体位时加重；恶心感明显，无呕吐；无胸闷、气促，无肢体麻木、无力，无尿少、尿色改变（入院前已排尿1次，尿量约150ml，色淡黄）；神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查评估：

（1）血常规（入院15:30）：白细胞计数13.5×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比85%（正常参考值50-70%），淋巴细胞百分比12%（正常参考值20-40%），血红蛋白120g/L（正常参考值120-160g/L），血小板计数105×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）；

（2）凝血功能（入院15:40）：凝血酶原时间（PT）18.0秒（正常参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）45.2秒（正常参考值25-35秒），纤维蛋白原（FIB）1.5g/L（正常参考值2-4g/L），D-二聚体1.8mg/L（正常参考值0-0.5mg/L）；

（3）肝肾功能（入院16:00）：谷丙转氨酶（ALT）55U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）60U/L（正常参考值0-40U/L），总胆红素15.2μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），血肌酐（Scr）130μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮（BUN）8.5mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），尿酸420μmol/L（正常参考值155-428μmol/L）；

（4）尿常规（入院16:10）：尿蛋白（+），尿红细胞（++），尿白细胞（-），尿糖（-），尿酮体（-），尿胆原正常；

（5）电解质（入院16:00）：血钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠135mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血氯100mmol/L（正常参考值96-108mmol/L），血钙2.2mmol/L（正常参考值2.0-2.7mmol/L）；

（6）右下肢血管超声（入院17:00）：右足背至小腿中段皮下软组织水肿，未见血栓形成，足背动脉血流速度稍减慢（左侧28cm/s，右侧20cm/s）。

二、护理问题与诊断

（一）生理层面护理问题与诊断

组织灌注不足（外周及肾脏）：与五步蛇毒引起的血管扩张、毛细血管通透性增加导致循环血量相对不足，及毒素损伤肾脏实质有关；依据：患者血压95/60mmHg（偏低），脉搏110次/分（偏快），足背动脉搏动减弱，血肌酐