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多发性骨髓瘤肾损害个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，62岁，农民，因“双下肢水肿1月余，乏力、纳差伴尿量减少1周”于202X年X月X日入院。患者既往有高血压病史5年，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-140/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，家族中无类似疾病患者。

（二）现病史

患者1月前无明显诱因出现双下肢对称性凹陷性水肿，从脚踝逐渐蔓延至膝部，按压后凹陷恢复时间约5秒，无明显瘙痒、疼痛，未予重视。1周前出现全身乏力，活动后加重（平地行走50米即需休息），伴食欲减退，每日进食量较前减少约1/3，同时发现尿量明显减少，从每日1500-1800ml降至800-900ml，尿色加深呈茶色，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿。在家自行服用“利尿剂”（具体不详）后水肿无缓解，为进一步诊治就诊于我院，门诊查尿常规示尿蛋白（+++）、尿红细胞（+），血肌酐365μmol/L，以“肾功能异常原因待查”收入肾内科。

（三）体格检查

入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/95mmHg（高于既往控制水平），体重52kg，身高170cm，BMI17.8kg/m2（低于正常范围，正常18.5-23.9kg/m2）。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，皮肤黏膜苍白，无黄染、皮疹及出血点，眼睑轻度水肿。颈软，无颈静脉怒张，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心音有力，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。双下肢凹陷性水肿（膝下10cm处周径左侧38cm、右侧37.5cm），四肢关节无红肿，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

血常规（入院当日）：血红蛋白85g/L（正常120-160g/L，降低），红细胞计数2.8×1012/L（正常4.0-5.5×1012/L，降低），白细胞计数4.2×10?/L（正常4.0-10.0×10?/L，正常），血小板计数180×10?/L（正常100-300×10?/L，正常），红细胞压积25.6%（正常40%-50%，降低），提示中度贫血。

生化检查（入院当日）：血肌酐380μmol/L（正常53-106μmol/L，升高），尿素氮15.6mmol/L（正常3.1-8.0mmol/L，升高），尿酸480μmol/L（正常150-440μmol/L，升高），白蛋白28g/L（正常35-50g/L，降低），球蛋白55g/L（正常20-30g/L，升高），白球比0.5（正常1.5-2.5，倒置），总钙2.85mmol/L（正常2.2-2.7mmol/L，升高），血钾3.6mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L，正常），血钠135mmol/L（正常135-145mmol/L，正常），血氯98mmol/L（正常96-108mmol/L，正常）。

尿常规（入院当日）：尿蛋白（+++），尿红细胞（+）（镜下计数8-10个/HPF，正常0-5个/HPF），尿白细胞（-），尿糖（-），尿酮体（-），尿本周蛋白（+），尿比重1.015（正常1.015-1.025，正常下限），尿pH6.0（正常5.5-7.5，正常）。

骨髓穿刺检查（入院第3日）：骨髓增生明显活跃，浆细胞比例35%（正常0.5%-2%，显著升高），其中幼稚浆细胞占8%，可见双核、多核浆细胞，胞浆丰富呈深蓝紫色，可见空泡，符合多发性骨髓瘤骨髓象改变。

骨骼影像学检查（入院第4日）：腰椎正侧位X线片示L3-L5椎体骨质密度降低，可见多发虫蚀样骨质破坏；肋骨X线片示右侧第5、6肋骨中段骨质缺损；骨盆CT示双侧髂骨多发小囊状低密度影，提示多发性骨质破坏。

肾脏超声（入院第2日）：双肾大小左侧9.8cm×4.5cm×4.2cm，右侧9.5cm×4.3cm×4.0cm（正常成人肾长径10-12cm，略缩小），皮髓质分界欠清，肾实质回声增强，肾盂肾盏无扩张，未见结石及占位性病变，提示慢性肾损伤表现。

其他检查：血清蛋白电泳示M蛋白带（IgG型），免疫固定电泳示IgG-λ型单克隆免疫球蛋白；β2-微球蛋白6.8mg/L（正常0.8-2.4mg/L，升高）；凝血功能（PT、APTT、TT）均正常；传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV）均阴性。

（五）诊断结果

结合