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胆脂瘤型中耳炎术后个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李XX，女性，45岁，汉族，已婚，育有1子，职业为小学教师，现居住于本市XX小区。患者无吸烟、饮酒史，否认药物过敏史，既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无重大手术及外伤史，家族中无类似疾病遗传史。

（二）现病史

患者缘于5年前无明显诱因出现右耳反复流脓，脓液初始为淡黄色稀薄液体，无明显异味，伴右耳听力轻度下降，未予重视，仅自行购买“氧氟沙星滴耳液”外用，症状时好时坏。1个月前上述症状加重，右耳流脓量增多，变为黄绿色黏脓性分泌物，伴明显臭味，听力下降明显，日常与人交流需侧身用左耳倾听，偶伴右耳耳鸣（呈持续性嗡嗡声），无头痛、眩晕、面部麻木及口角歪斜等症状。为求进一步诊治，于202X年X月X日来我院耳鼻喉科就诊，门诊查体后以“右耳胆脂瘤型中耳炎”收入院。

患者自发病以来，精神尚可，食欲正常，睡眠质量因耳鸣略有下降，大小便正常，体重无明显变化。

（三）身体评估

入院时体格检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高162cm，体重60kg，BMI22.8kg/m2。意识清楚，精神状态良好，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。鼻外形正常，鼻腔黏膜无充血，鼻中隔无偏曲，双侧下鼻甲无肥大，鼻腔内无异常分泌物。

耳部专科检查：右外耳道皮肤充血，可见黄绿色黏脓性分泌物，量约0.5ml，有臭味，清理分泌物后见鼓膜松弛部穿孔，鼓室内可见灰白色鳞屑样物，触之质软，无明显出血；左外耳道清洁，鼓膜完整，标志清晰，活动度良好。双侧乳突区无红肿、压痛，无波动感，耳后沟无变浅。

口腔及咽喉部检查：口唇无发绀，口腔黏膜光滑，牙龈无红肿，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽后壁无充血，咽鼓管咽口无红肿。颈部对称，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

听力功能检查：纯音测听示右耳传导性听力损失，气导听阈平均为65dBHL，骨导听阈平均为30dBHL，气骨导差35dB；左耳听力正常，气导、骨导听阈均在20dBHL以内。声导抗检查示右耳鼓室图为B型曲线，左耳为A型曲线。

影像学检查：颞骨高分辨率CT（HRCT）示右侧中耳鼓室、乳突窦及乳突气房内可见不规则软组织密度影，边界欠清晰，CT值约28-35Hu，右侧听小骨链（锤骨、砧骨）可见骨质破坏，砧骨长脚消失，锤砧关节脱位，乳突呈硬化型，气房发育差，右侧半规管及面神经管骨壁完整，未见明显破坏，左侧中耳及乳突区未见明显异常。

实验室检查：血常规：白细胞计数11.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比78%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比18%（参考值20-40%），红细胞计数4.8×1012/L（参考值3.8-5.1×1012/L），血红蛋白135g/L（参考值115-150g/L），血小板计数230×10?/L（参考值100-300×10?/L）；C反应蛋白（CRP）15mg/L（参考值0-10mg/L）；降钙素原（PCT）0.15ng/ml（参考值0-0.5ng/ml）。生化检查：谷丙转氨酶25U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶22U/L（参考值13-35U/L），肌酐65μmol/L（参考值44-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），血糖5.3mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。凝血功能检查：凝血酶原时间11.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35秒（参考值25-37秒），凝血酶时间13秒（参考值11-16秒），纤维蛋白原2.8g/L（参考值2-4g/L），均正常。

其他检查：心电图示窦性心律，大致正常心电图；胸部X线片示双肺纹理清晰，心、膈未见明显异常。

（五）手术情况

患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，于入院第3天（202X年X月X日）在全身麻醉下行“右耳鼓室成形术+乳突根治术+听小骨链重建术”。手术历时2小时15分钟，术中见右耳鼓室及乳突窦内充满灰