郑大外科学教案第2章 体液代谢失调中的水和钠的代谢紊.docVIP

第二章体液代谢失调中的水和钠的代谢紊

第一节?????????????概述

水、电解质、酸碱平衡（Balanceofwaterelectrolytesacid—base）是维持机体正常代谢的内环境。

当多种因素作用于机体，如缺血、缺O2、失水、离子摄入过多或丢失过多、排泄不通畅（CO2、尿）都会引起水、电解质和酸碱平衡紊乱，导致内环境出现不利于机体代谢的改变、严重者可危及生命。是临床上常见的疾病，要给予充分注意的临床综合征。

水、电解质平衡失调（代谢紊乱）的类型：

1、容量失调：等渗性液体增加或减少一般是影响细胞外液，而内液变化较小。

2、浓度失调：渗透压变化

因为形成渗透压的主要为Na+：（1）高血Na+（2）低血Na+

3、成分失调：其他离子变化，会引起机能改变，K+、Ca+酸、碱中毒。

常见病因：

1、摄入不足：绝对或相对（个体需要量不同）

2、丢失过多

3、排泄不畅

水、电解质的正常代谢

人是由固体和液体构成。

液体部分称为体液，而体液的构成主要为水和电解质。

体液量占人体总量的比例会因性别和年龄胖瘦的不同而有所差别。

成年男性：占体重的60%

成年女性：占体重的55%

两者均有±5%的变化。

儿童体液量占比例比成人高

新生儿可达80%，随年龄增大减少，14岁以后与成人无异。

体液根据在位置不同分为细胞内液和细胞外液，是一个动态的平衡。

细胞内液（1）男性：占体重的40%肌肉多的缘故，肌肉含水量75%—80%，脂肪10%—30%

（2）女性：35%

细胞外液：男女均占体重的20%

细胞外液又分为（1）血浆：占体重5%

（2）细胞间液

占体重15%

绝大部分细胞间液与血浆和细胞内液交换迅速，并与后两者保持平衡，称为功能性细胞外液。

有一部分细胞间液有自己的功能，正常情况下在维持体液平衡方面作用甚小，故称为无功能性细胞外液。如：脑脊液、关节腔液、消化液，占体重1—2%。

但有的无功能性细胞外液变化剧烈时，同样可以引起体液量和成分的变化，如：消化液。细胞外液主要离子：Na+Cl-HCO3-蛋白质

细胞内液主要离子：K+Mg+HPO4=蛋白质

体液的渗透压是相同的，多以血浆渗透压为代表：290—310mmoL/L

体液的调节主要为：总量的调节和渗透压的调节。

渗透压的调节主要透过下脑—垂体后叶—抗利尿激素系统完成。

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血容量的调节主要经过肾素—血管紧素—醛固酮系统来完成。肾是主要器官。

酸碱平衡的维持

体液的酸碱度是相对衡定的，一般以HCO3-浓度为代表，正常值：24mmol/L。

血浆PH值为7.40±0.05

主要的缓冲对是HCO3-和H2CO3

两者之比为24/1.2≈20：1主要由肺、肾2个器官完成。

第二节

水、钠代谢紊乱

一、等渗性脱水：血清Na基本正常。135~150mmol/L

急性脱水，混合物性脱水，外科常见。

[病因]体液快速丢失：如：大面积烧伤渗出、肠梗阻、急性腹膜炎。

[病理]：主要为细胞外液的快速流失，血容量的快速下降。代偿机制主要是：压力感受器的（肾小球）作用，肾素一血管紧张素一醛固酮系统兴奋性增强--尿量减少

[临床表现]恶心厌食乏力，少尿但口渴不明显。

短时间内失水体重5%（细胞外液的25%）患者会出现休克前期症状。

失水6-7%会导致休克，多伴有代谢性酸中毒。

[处理原则]：补液、恢复血容量（细胞外液）补平衡盐液，一般不单纯使用NaCl。

日需量，2000ml水+4.5gNaCl

先给丢失量的1／2--2／3

如一患者，估计失水5%体重约为60公斤：60kg×

给1／2--2／31500ml--2000ml再给日需量。

[鉴别诊断]：血清Na+浓度为主要依据，加上临床表现，多无困难。

二、低渗性脱水（继发性脱水）

血清钠135mmol/L失钠失水

病因：消化液大量丢失、补水过多、利尿剂、限钠不当。

病理：失钠多于失水、渗透压下降出现：排尿增多，水分进入细胞内细胞外液进一步下降。

当血容量下降到一定水平后，肾素---血管紧张素----醛固酮系统兴奋，抗利尿激素（压力感受器）分泌—尿量减少

如代偿无法补足血容量—休克

临床表现无明显特异性、乏力、厌食、呕吐、早期尿量上升、尿比重下降。

低渗性失水的分度：

轻度：血清Na130mmol/L135mmol/L症状轻微。

中度：血清Na120mmol/L130mmol/L症状明显、长时间不能纠正、可出现休克、尿中Na+减少甚至消失

重度：Na+120mmol/L休克、神经、精神症状明显。

治疗原则：补充血容、恢复渗透压、一般补给等渗液、严