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膀胱结石膀胱镜术后个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，58岁，已婚，农民，因“反复下腹部胀痛伴排尿中断2月余，加重3天”于2025年X月X日入院。患者身高172cm，体重68kg，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg。入院时神志清楚，精神尚可，饮食睡眠一般，近2月体重无明显变化，大小便情况：小便时偶有中断，需改变体位后可继续排尿，大便正常。

（二）主诉与现病史

患者2月前无明显诱因出现下腹部胀痛，呈持续性隐痛，伴排尿中断，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无腰背部放射痛，未予重视。此后症状反复出现，3天前下腹部胀痛加重，排尿中断频次增加，夜间需起床排尿3-4次，影响睡眠，遂至我院就诊。门诊查泌尿系B超提示“膀胱内探及1.2cm×0.8cm强回声光团，后方伴声影，前列腺大小约4.5cm×3.2cm×3.0cm，体积增大”，门诊以“膀胱结石、前列腺增生”收入我科。

（三）既往史与个人史

患者既往有“前列腺增生”病史5年，未规律服药治疗；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认药物及食物过敏史。个人史：吸烟30年，每日约10支，未戒烟；偶有饮酒，饮白酒约2两/周；无长期接触粉尘、化学物质史；适龄结婚，配偶及子女体健，家族中无类似疾病遗传史。

（四）体格检查

专科检查：下腹部轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，膀胱区叩诊呈鼓音（膀胱未充盈状态），肾区无叩击痛，双侧输尿管走行区无压痛，外生殖器发育正常，尿道口无红肿及分泌物。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞11.5×10?/L，中性粒细胞百分比76.2%，红细胞4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板230×10?/L；尿常规：白细胞3+，红细胞2+，尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（-），尿比重1.020；肾功能：血肌酐86μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸340μmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.3mmol/L。

影像学检查：泌尿系B超（门诊，2025年X月X日）：膀胱壁略增厚，内见1.2cm×0.8cm强回声光团，后方伴声影，随体位改变移动；前列腺体积增大，实质回声不均匀；双肾、双侧输尿管未见明显异常。

其他：心电图示窦性心律，大致正常心电图；胸部X线片未见明显异常；凝血功能检查：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间15秒，纤维蛋白原3.2g/L，均在正常范围。

（六）手术与术后初始情况

患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，于2025年X月X日在硬膜外麻醉下行“膀胱镜下膀胱结石碎石取石术+膀胱黏膜活检术”。手术历时45分钟，术中顺利取出黄褐色结石1枚（大小约1.2cm×0.8cm），膀胱黏膜活检提示“慢性炎症改变”，术中出血约10ml，未输血。术后返回病房，留置16F双腔气囊导尿管，气囊内注入生理盐水15ml固定，导尿管接无菌引流袋，引流出淡红色尿液，无血凝块。术后遵医嘱予头孢哌酮舒巴坦钠2.0g静脉滴注，每12小时1次预防感染，5%葡萄糖注射液500ml+维生素C2.0g静脉滴注营养支持，同时予持续膀胱冲洗（0.9%氯化钠注射液，速度80-100滴/分）。术后6小时患者诉下腹部胀痛，NRS疼痛评分4分，无恶心、呕吐，无发热。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：下腹部胀痛与手术创伤、膀胱冲洗刺激、导尿管气囊压迫膀胱颈有关

患者术后6小时出现下腹部胀痛，NRS评分4分，疼痛集中于膀胱区，改变体位后疼痛无明显缓解，影响休息。疼痛原因主要为手术过程中膀胱黏膜受到器械刺激与损伤，术后膀胱冲洗液持续流入膀胱，对受损黏膜产生刺激，同时导尿管气囊压迫膀胱颈，导致膀胱肌肉收缩，引发胀痛。

（二）排尿形态异常：与留置导尿管、膀胱黏膜损伤有关

患者术后留置16F双腔气囊导尿管，无法自主排尿，尿液需通过导尿管引流排出；且术后初期尿液呈淡红色，提示膀胱黏膜存在损伤，可能影响尿液的正常形成与排出过程，符合排尿形态异常的护理诊断。

（三）有感染的风险：与手术创伤、留置导尿管、尿液中白细胞增多有关

患者术前尿常规提示白细胞3+，存在尿路感染基础；手术为有创操作，破坏了膀胱黏膜的屏障功能；术后留置导尿管属于异物，易导致细菌定植与繁殖，增加尿路感染的风险。此外，膀胱冲洗过程中若