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鼻中隔偏曲矫正术后个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，男性，45岁，已婚，汉族，工人，住院号2025081506，于2025年8月15日因“反复双侧鼻塞6年，加重伴前额部头痛3个月”入院，拟行“鼻中隔矫正术+双侧下鼻甲射频消融术”。患者身高175cm，体重72kg，体温36.7℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压132/83mmHg，心肺听诊无异常，肝肾功能、血常规、凝血功能等实验室检查均在正常范围（白细胞计数6.8×10?/L，血红蛋白145g/L，血小板230×10?/L，凝血酶原时间11.5秒）。

（二）主诉与现病史

患者6年前无明显诱因出现双侧鼻塞，呈间歇性，左侧鼻塞较右侧明显，受凉或接触粉尘后症状加重，温暖环境或休息后可缓解，未规律诊治。3个月前鼻塞症状逐渐加重，转为持续性，伴前额部胀痛，低头、弯腰时头痛明显，影响夜间睡眠及日间工作，偶有鼻涕倒流至咽喉部，无鼻出血、嗅觉减退、耳鸣等症状。自行使用“盐酸萘甲唑啉滴鼻液”后鼻塞可暂时缓解，但停药后症状反复，为求进一步治疗来院就诊，门诊以“鼻中隔偏曲、慢性鼻炎”收入院。

（三）既往史与个人史

患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史；10年前曾因“急性阑尾炎”行“阑尾切除术”，术后恢复良好；无药物过敏史，无输血史。个人史：吸烟史20年，每日约10支，饮酒史15年，每周饮酒2-3次，每次约250ml啤酒；否认长期接触粉尘、化学物质等职业暴露史。家族史：父母均体健，无遗传性疾病及鼻部疾病家族史。

（四）体格检查

全身检查：神志清楚，精神可，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道清洁，鼓膜完整，无充血。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，伸舌居中，咽喉部黏膜轻度充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

鼻部专科检查：外鼻无畸形，双侧鼻腔黏膜轻度充血，鼻中隔右侧偏曲，于鼻中隔软骨部可见一棘突，突向右侧鼻腔，右侧中鼻道狭窄，双侧下鼻甲黏膜增生、肥厚，对1%麻黄碱生理盐水收缩反应尚可；双侧鼻窦体表投影区无压痛，鼻道内未见脓性分泌物，嗅觉粗测正常，鼻通气功能检查示双侧鼻腔通气阻力增高，左侧通气阻力为0.35kPa?s/L，右侧为0.42kPa?s/L（正常参考值＜0.3kPa?s/L）。

（五）辅助检查

鼻内镜检查（2025年8月14日，门诊）：鼻中隔右侧偏曲，软骨部棘突形成，右侧鼻腔狭窄，双侧下鼻甲肥大，中鼻道黏膜光滑，未见新生物及脓性分泌物，鼻咽部顶后壁黏膜光滑，咽鼓管咽口无红肿。

鼻窦冠状位CT（2025年8月14日，门诊）：鼻中隔偏离中线约3.2mm，右侧软骨部棘突明显，右侧上颌窦黏膜轻度增厚（厚度约2mm），余鼻窦（双侧额窦、筛窦、蝶窦）窦腔清晰，黏膜无增厚，窦壁无骨质破坏；双侧下鼻甲肥大，鼻腔通畅度欠佳。

肺功能检查（2025年8月15日，入院后）：肺活量3.8L（预计值3.6L，占预计值105.6%），第一秒用力呼气量3.1L（预计值2.9L，占预计值106.9%），肺功能基本正常，排除手术禁忌证。

二、护理问题与诊断

（一）生理方面护理问题

疼痛：急性，与鼻中隔矫正术后组织创伤、鼻腔填塞物压迫有关

依据：患者术后返回病房即主诉鼻部及前额部胀痛，视觉模拟疼痛评分（VAS）为6分，表情痛苦，轻微活动（如翻身）后疼痛加重；查体可见鼻部周围皮肤轻微肿胀，无明显淤青。

有出血的风险：与术后鼻腔创面血管暴露、手术创伤及患者吸烟史有关

依据：鼻中隔矫正术创面位于鼻腔黏膜及软骨，术后创面血管未完全闭合；患者有20年吸烟史，长期吸烟可能导致血管弹性降低；术后初期鼻腔填塞物可见少量淡红色渗血，且患者术后血压波动于130-140/80-90mmHg，血压升高可能增加出血风险。

清理呼吸道无效：与鼻腔填塞物阻塞鼻腔、患者不敢用力咳嗽有关

依据：患者术后因双侧鼻腔填塞膨胀海绵，无法经鼻呼吸，被迫张口呼吸，出现口腔及咽喉部干燥；主诉有痰液黏附于咽喉部，但因担心咳嗽导致鼻腔出血而不敢用力咳痰，查体可见咽喉部黏膜轻度充血，痰液附着。

有感染的风险：与手术创伤、鼻腔黏膜屏障破坏及口腔卫生不佳有关

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