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扁桃体周围脓肿切开个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李XX，女性，45岁，职业为小学教师，因“咽痛伴发热5天，加重1天”于202X年X月X日14:00入院。患者既往有慢性扁桃体炎病史3年，每年发作1-2次，均通过口服抗生素（具体药物不详）缓解；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史，无青霉素、头孢类药物过敏史；无吸烟、饮酒史，日常工作需频繁用嗓，近期因学生期末考试加班备课，每日睡眠时间约5小时。

（二）主诉与现病史

患者5天前无明显诱因出现咽痛，初始为咽部轻微胀痛，吞咽时疼痛加重，无发热、咳嗽、咳痰等症状，自行口服“阿莫西林胶囊”（0.5g/次，3次/日）3天，咽痛症状未缓解，反而逐渐加重。1天前晨起后咽痛剧烈，呈针刺样，张口困难，无法正常进食、饮水，伴发热，体温最高达38.9℃，无寒战、抽搐，无呼吸困难、声音嘶哑，遂前往我院耳鼻喉科就诊，门诊查体后以“扁桃体周围脓肿（右侧）”收入院。

（三）身体评估

入院时体格检查：体温38.7℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（空气下）。患者神志清楚，急性病容，表情痛苦，被迫张口位，无法正常闭合口腔。专科检查：张口度约2指（正常成人张口度约3.5-4指），右侧扁桃体Ⅲ度肿大，表面黏膜充血明显，可见散在白色分泌物附着；右侧扁桃体上极周围黏膜隆起，呈灰白色，触诊有明显波动感，悬雍垂向左偏斜，左侧扁桃体Ⅰ度肿大，表面黏膜轻度充血；颈部右侧可触及2枚肿大淋巴结，直径约1.5cm×1.0cm，质软，活动度可，压痛（+）；咽部黏膜弥漫性充血，咽后壁淋巴滤泡增生，无脓性分泌物。

（四）辅助检查

血常规（入院当日14:30）：白细胞计数13.8×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比82.5%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞百分比12.3%（正常参考值20%-40%），红细胞计数4.5×1012/L（正常参考值3.8-5.1×1012/L），血红蛋白128g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数256×10?/L（正常参考值100-300×10?/L），C反应蛋白28mg/L（正常参考值0-10mg/L），提示细菌感染。

喉镜检查（入院当日15:00）：右侧扁桃体周围间隙可见局限性隆起，黏膜充血水肿，隆起处黏膜表面可见少量脓性分泌物附着，喉镜下测量隆起最大直径约2.8cm，悬雍垂向左侧偏移，喉咽腔黏膜无明显充血，声带运动正常，声门闭合良好，无喉头水肿征象。

颈部CT（入院当日15:30）：右侧扁桃体周围间隙可见类圆形低密度影，边界清晰，大小约2.5cm×1.8cm，CT值约15HU，周围软组织肿胀，未见脓肿突破筋膜层，颈部未见肿大淋巴结融合，无颈部间隙感染征象。

脓肿穿刺检查（入院当日16:00）：在表面麻醉下，于右侧扁桃体周围隆起最明显处用5ml注射器穿刺，抽出5ml淡黄色黏稠脓液，送细菌培养+药敏试验，48小时后结果回报为金黄色葡萄球菌感染，对头孢曲松钠、左氧氟沙星敏感，对青霉素耐药。

肝肾功能、电解质（入院当日14:30）：谷丙转氨酶35U/L（正常参考值7-40U/L），谷草转氨酶28U/L（正常参考值13-35U/L），血肌酐68μmol/L（正常参考值41-73μmol/L），尿素氮4.2mmol/L（正常参考值2.8-8.2mmol/L），血钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.3mmol/L），血钠138mmol/L（正常参考值137-147mmol/L），血氯102mmol/L（正常参考值99-110mmol/L），指标均在正常范围，无肝肾功能异常及电解质紊乱。

（五）病情严重程度评估

根据患者症状、体征及辅助检查，患者目前存在右侧扁桃体周围脓肿，伴明显咽痛、张口困难、发热，白细胞及中性粒细胞升高，脓肿直径约2.5cm×1.8cm，但无呼吸困难、喉头水肿、颈部间隙感染等严重并发症，病情分级为中度，需尽快行脓肿切开引流术，配合抗生素治疗，防止病情进展。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：咽痛

与扁桃体周围脓肿压迫周围组织、手术创伤刺激有关。患者入院时咽痛数字评分法（NRS）评分7分，表现为吞咽时疼痛加剧，被迫减少吞咽动作，无法正常进食、饮水，表情痛苦，辗转不安。

（二）体温过高

与扁桃体周围脓肿继发金黄色葡萄球菌感染，机体炎症反应有关。患者入院时体温38.7℃，伴乏力、头痛，血常规提示白细胞及中性粒细胞升高，C反应蛋白升高，符合感染性发热特点。

（三）有