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创伤性气胸闭式引流个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，男性，42岁，已婚，货车司机，于202X年X月X日14:30因“车祸致左侧胸部疼痛、呼吸困难2小时”急诊入院。既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史、过敏史，吸烟史20年，每日约10支，饮酒史15年，每周饮酒2-3次，每次约250ml白酒。入院时由家属陪同，家属对患者病情担忧，积极配合治疗护理。

（二）受伤经过

患者当日12:30驾驶货车行驶至城郊公路时，与前方违规变道的小型轿车发生追尾碰撞，患者胸部撞击方向盘左侧，当即出现左侧胸部剧烈疼痛，呈刺痛样，随呼吸、咳嗽加重，伴呼吸困难，自觉胸闷、气促，无头晕、头痛、意识障碍，无咯血、呕血，无腹痛、腹胀。事故后由路人拨打120，急救人员到达现场后给予鼻导管吸氧（流量3L/min），测血氧饱和度90%，建立静脉通路（0.9%氯化钠注射液500ml静脉滴注），行胸部初步查体后，以“创伤性气胸？”转运至我院急诊。

（三）入院评估

生命体征评估：入院时体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸28次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度92%（鼻导管吸氧3L/min状态下）。患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，被迫取右侧卧位，查体合作。

专科体征评估：左侧胸廓饱满，肋间隙增宽，左侧呼吸动度明显减弱，右侧呼吸动度正常；左侧胸部叩诊呈鼓音，右侧叩诊呈清音；听诊左侧呼吸音完全消失，右侧呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；左侧胸壁第5、6肋间锁骨中线处可见约3cm×2cm皮肤擦伤，局部压痛明显，无皮下气肿，未触及骨擦音；气管居中，无偏移（排除张力性气胸紧急风险）。

辅助检查评估：

（1）急诊胸部X线片（202X年X月X日13:50）：示左侧肺组织压缩约65%，左侧肋膈角消失，右侧肺野清晰，心影大小形态正常，左侧第5、6肋骨皮质连续性中断，提示“左侧创伤性气胸、左侧第5、6肋骨骨折”。

（2）急诊胸部CT（202X年X月X日14:10）：进一步明确左侧胸膜腔内大量气体影，肺组织受压呈“新月形”改变，压缩程度约68%，左侧第5、6肋骨中段骨折，无明显移位，未见肺挫伤、胸腔积液征象，纵隔结构无偏移。

（3）血气分析（202X年X月X日14:20，吸氧3L/min）：pH7.32，PaO?65mmHg，PaCO?48mmHg，HCO??23mmol/L，BE-1.5mmol/L，提示“轻度呼吸性酸中毒、低氧血症”。

（4）血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比78.5%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L，提示轻度炎症反应，无明显失血。

（5）凝血功能、肝肾功能、电解质：均在正常参考范围内，排除凝血异常及脏器损伤风险。

（四）入院诊断

左侧创伤性气胸（中度）

左侧第5、6肋骨骨折（无移位）

轻度呼吸性酸中毒

左侧胸壁皮肤软组织挫伤

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损：与左侧肺组织压缩、肺通气功能障碍有关

依据：患者入院时呼吸频率28次/分（正常12-20次/分），血氧饱和度92%（吸氧状态下），血气分析示PaO?65mmHg（正常80-100mmHg）、PaCO?48mmHg（正常35-45mmHg），胸部X线片示左侧肺组织压缩约65%，患者主诉胸闷、气促，左侧呼吸音消失，符合气体交换受损的护理诊断依据。

（二）急性疼痛：与左侧肋骨骨折、胸膜腔内压力变化、胸壁软组织挫伤有关

依据：患者主诉左侧胸部刺痛，疼痛评分（NRS）7分（满分10分），疼痛随呼吸、咳嗽、体位变动加重，左侧胸壁第5、6肋间压痛明显，患者因疼痛不敢深呼吸、有效咳嗽，被迫采取右侧卧位，影响呼吸功能及舒适度，符合急性疼痛的护理诊断依据。

（三）有感染的风险：与胸腔闭式引流管置入、胸壁皮肤破损、机体抵抗力下降有关

依据：患者存在胸壁皮肤擦伤（开放性创面），需行胸腔闭式引流术（有创操作），术后引流管与外界相通，若护理不当易导致细菌侵入胸膜腔；血常规示白细胞计数及中性粒细胞百分比轻度升高，提示机体存在炎症反应，增加感染风险，符合有感染风险的护理诊断依据。

（四）焦虑：与突发创伤、呼吸困难、对治疗预后不确定有关

依据：患者因车祸突发疾病，出现明显呼吸困难、胸痛，对“气胸”“胸腔闭式引流术”等治疗方式不了解，担心治疗效果及术后恢复情况，入院时精神萎靡，频繁询问“我这病会不会有生命危险？”“管子要插多久？”，家属亦表现出担忧情绪，符合焦虑的护理诊断依据。

（五）知识