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胆道蛔虫症解痉治疗个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李桂兰，女性，55岁，农民，户籍所在地为河南省周口市某村，于2024年3月12日14:00因“突发右上腹绞痛6小时”急诊入院。患者身高158cm，体重52kg，BMI20.8kg/m2，无吸烟、饮酒史，无药物过敏史，日常饮食以自家种植蔬菜、杂粮为主，近3个月未进行健康体检。

（二）主诉与现病史

患者入院前6小时在家中整理蔬菜（此前1小时曾处理被蛔虫污染的生菜，未彻底清洗双手）后，突发右上腹剧烈绞痛，呈“钻顶样”，疼痛向右肩背部放射，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物（含少量黄绿色胆汁），无咖啡样物及鲜血，呕吐后疼痛未缓解。疼痛发作时患者辗转不安、屈膝抱腹，缓解期无明显不适，间隔15-20分钟再次发作。发病以来患者未进食，排便1次（成形软便，无蛔虫排出），尿量约300ml，自觉口干、乏力。

入院时查体：体温37.2℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，急性痛苦面容，巩膜无黄染，皮肤弹性可，无皮疹及出血点。腹平软，右上腹及剑突下压痛明显，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。疼痛视觉模拟评分（VAS）为8分。

（三）既往史与个人史

患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无腹部手术史，无胆道疾病家族史。10年前曾因“肠道蛔虫症”口服阿苯达唑治疗（具体剂量不详），症状缓解后未复查。个人卫生习惯一般，饭前便后洗手依从性差，家中饮用水为井水，未完全煮沸后饮用，常有生食蔬菜（如黄瓜、番茄）的习惯。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规（入院14:30）：白细胞计数12.8×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比76.5%（参考值50%-70%），嗜酸性粒细胞百分比9.2%（参考值0.5%-5%），红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白132g/L；肝功能（入院15:00）：总胆红素18.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素5.8μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），谷丙转氨酶78U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶65U/L（参考值13-35U/L），碱性磷酸酶112U/L（参考值40-150U/L）；血淀粉酶（入院15:10）：85U/L（参考值25-125U/L）；电解质（入院15:00）：血钾3.5mmol/L，血钠138mmol/L，血氯99mmol/L，均在正常范围。

影像学检查：腹部超声（入院16:00）：胆囊大小约7.5cm×3.2cm，壁毛糙，囊内透声可，胆总管内径0.9cm（参考值0.6-0.8cm），胆总管下段可见一条长约3.2cm的条索状高回声，伴“双线征”，后方无声影，随体位变动轻微移动；肝内胆管无扩张，胰腺形态、大小及回声未见异常，腹腔内无积液。超声诊断：胆道蛔虫症，慢性胆囊炎（轻度）。

其他检查：心电图（入院14:10）：窦性心律，心率98次/分，未见ST-T段异常；尿常规：尿胆原（±），尿胆红素（-），尿糖（-），尿酮体（-）。

（五）诊断与治疗方案

西医诊断：①胆道蛔虫症；②慢性胆囊炎（轻度）；③肝功能轻度异常。

治疗原则：解痉止痛、驱虫、抗感染、保护肝功能、维持水电解质平衡。

具体方案：①解痉治疗：山莨菪碱注射液10mg肌内注射，每6小时1次，疼痛缓解后调整为8mg肌内注射，每8小时1次；②驱虫治疗：阿苯达唑片400mg口服，入院后第2天晨起空腹服用；③抗感染治疗：注射用头孢曲松钠2.0g+0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注，每日1次；④保肝治疗：多烯磷脂酰胆碱注射液465mg+5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，每日1次；⑤补液支持：5%葡萄糖氯化钠注射液500ml+维生素C注射液2.0g静脉滴注，每日1次。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：右上腹“钻顶样”绞痛，与胆道蛔虫阻塞胆管致平滑肌痉挛有关

依据：患者入院时主诉右上腹剧烈绞痛，VAS评分8分，疼痛呈阵发性，伴辗转不安、屈膝抱腹体位，腹部超声提示胆道蛔虫，符合胆道平滑肌痉挛所致疼痛的临床表现；疼痛发作时脉搏升至98次/分，血压135/85mmHg，提示疼痛引发机体应激反应。

（二）焦虑：与疼痛剧烈且反复发作、担心疾病预后及治疗效果有关

依据：患者入院后频繁询问“是不是要开刀”“会不会死人”，夜间难以入睡（入院当晚睡眠时间不足3小时），对护理操作（如肌