2025年临床药师工作总结及下一年工作计划.docxVIP

2025年临床药师工作总结及下一年工作计划

2025年，在医院药学部及临床科室的支持下，我作为临床药师始终以“以患者为中心，以合理用药为核心”的理念开展工作，全年累计参与临床查房1268次，覆盖呼吸、重症医学、心血管、肿瘤、老年病5个重点科室；完成药学会诊213例，其中复杂感染、多药联合、特殊人群用药等疑难病例占比68%；审核住院医嘱28745份，门诊处方36210张，拦截潜在严重用药风险139例，推动全院住院患者平均药费同比下降4.2%，门诊次均药费下降3.1%；开展患者用药教育187场，覆盖患者及家属2300余人次；主导或参与合理用药相关培训12场，培训医护人员450人次；参与2项院内药学科研项目，发表核心期刊论文1篇。现将全年工作具体总结如下，并结合不足制定2026年工作计划。

一、2025年工作总结

（一）深入临床，提升用药方案科学性

全年固定参与呼吸科、ICU、心血管科早交班及查房，针对不同科室特点调整工作重点：呼吸科以抗菌药物精准使用、吸入制剂规范应用为核心，全年参与肺炎、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等病例查房582次，针对32例多重耐药菌感染患者，通过分析病原学结果、结合药代动力学（PK/PD）特点调整方案，如1例72岁肺炎患者，初始予哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h，治疗5天体温未降，痰培养提示肺炎克雷伯菌（ESBL+），结合患者肌酐清除率（CrCl）45ml/min，建议调整为美罗培南1gq12h（说明书推荐1gq8h），并监测血药浓度，调整后3天体温下降，1周后炎症指标恢复正常；ICU以重症患者多器官功能不全时的剂量调整、肠外营养药物配伍为重点，参与查房315次，处理药物相互作用风险47例，如1例严重脓毒症合并急性肾损伤患者，同时使用万古霉素（维持剂量1gq12h）、亚胺培南（0.5gq6h）及呋塞米（40mgq8h），通过计算CrCl（28ml/min），建议万古霉素调整为1gq24h（谷浓度监测5.2-10.1mg/L），亚胺培南调整为0.5gq12h，避免了肾毒性叠加；心血管科聚焦抗凝/抗血小板药物的出血风险防控、心衰患者利尿剂与肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RAASi）的协同应用，参与查房371次，干预华法林与胺碘酮联用导致INR异常升高病例19例，其中1例房颤患者联用胺碘酮后INR从2.1升至5.8，及时建议华法林减量并监测，避免了出血事件。

（二）精准会诊，解决复杂用药问题

药学会诊覆盖全院23个科室，以感染、肿瘤、肾内科需求最集中。感染科会诊89例，重点解决特殊人群（孕妇、儿童、肝肾功能不全）抗菌药物选择及疗程问题，如1例妊娠28周合并复杂性尿路感染患者，尿培养示大肠埃希菌（ESBL+），考虑胎儿安全性及药物胎盘穿透性，建议首选头孢哌酮舒巴坦（B类）2gq8h，疗程7天，患者感染控制且未出现胎儿异常；肿瘤科会诊57例，主要涉及靶向药物不良反应管理及化疗方案优化，如1例肺腺癌患者服用奥希替尼后出现3级腹泻（7次/日），通过排除感染因素，建议暂停药物并予洛哌丁胺（首剂4mg，后续2mg/次），待腹泻缓解至1级后以40mg/日（原剂量80mg/日）重启，患者症状控制并完成后续治疗；肾内科会诊31例，重点关注肾损伤患者药物剂量调整及造影剂肾病预防，如1例慢性肾病3期（eGFR42ml/min）患者需行冠脉造影，建议术前6小时予0.9%氯化钠1ml/kg/h静滴至术后6小时，避免使用甘露醇，术后监测血肌酐（较基线升高25%），未发生造影剂肾病。全年会诊病例中，92%的建议被临床采纳，患者平均住院日较未会诊病例缩短1.8天。

（三）强化审核，筑牢用药安全防线

依托医院电子处方系统（CPOE），建立“机审+人工”双轨审核模式，全年审核住院医嘱中，拦截重复用药（如两种NSAIDs联用）43例、溶媒不适宜（如泮托拉唑用5%葡萄糖溶解）76例、剂量超量（如左氧氟沙星0.75gqd用于普通肺炎）21例、配伍禁忌（如两性霉素B与氯化钠注射液混合）19例；门诊处方审核中，重点关注慢性病患者（高血压、糖尿病）的重复开药、超疗程用药及特殊人群（老年人、儿童）的剂量合理性，拦截高血压患者同时开具氨氯地平和非洛地平（同类重复）32例，糖尿病患者胰岛素与磺脲类药物联用导致低血糖风险17例，儿童患者按成人剂量折算错误（如阿奇霉素10mg/kgtid，应为10mg/kgqd）25例。针对审核中发现的高频问题（如溶媒选择、特殊人群剂量），每月与临床科室召开反馈会，全年发布《不合理用药案例汇编》4期，推动门诊处方合格率从年初的92.3%提升至年末的95.7%，住院医嘱合格率从94.1%提升至97.2%。

（四）聚焦教育，提高患者用药依从性

以“精准化、分众化