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2025年临床药师工作总结暨下一步工作计划

2025年，在医院领导的统筹部署及各临床科室的协同支持下，临床药学团队以“提升用药安全、促进合理用药”为核心目标，围绕临床药学服务、处方审核、药学监护、教学培训及科研创新等维度深入开展工作，现将本年度主要工作总结如下，并结合现存问题提出2026年重点工作计划。

一、2025年工作总结

（一）临床药学服务深度与广度双提升

全年累计参与临床科室日常查房4200次，覆盖ICU、肿瘤科、老年医学科、呼吸与危重症医学科等12个重点科室，较2024年增长15%。其中，针对多药联合、特殊人群（如80岁以上老年患者、肝肾功能不全者）及高风险药物（如抗菌药物、抗凝药、化疗药）使用的病例，开展重点药学查房2100次，提出用药调整建议3800条，采纳率达89%，较上年提高4个百分点。

以ICU为例，团队针对机械通气患者的镇静镇痛用药开展专项干预。某75岁重症肺炎患者因合并慢性肾病（CKD4期），初始医嘱予丙泊酚持续泵入（50μg/kg/min），药师通过评估患者肌酐清除率（28ml/min）及丙泊酚代谢特点（主要经肝代谢，但代谢产物需经肾排泄），建议调整为右美托咪定（0.2μg/kg/h起始），并监测血乳酸水平。调整后患者镇静评分（RASS）维持-2~-1分，乳酸水平未超过2mmol/L，机械通气时间由预计10天缩短至7天，未出现药物蓄积相关不良反应。此类案例的成功干预，推动ICU制定了《肾功能不全患者镇静药物选择专家共识（科室版）》，相关经验在院内临床药学交流会上分享。

（二）处方审核与用药安全管理成效显著

依托医院智慧药学平台，全年完成门急诊及住院处方审核128万张，其中自动拦截警示处方19.6万张，人工重点审核高风险处方（涉及特殊药品、超说明书用药、药物相互作用等）4.2万张，干预不合理处方1.8万张，干预率1.4%，较2024年下降0.3个百分点（主要因系统规则优化后自动拦截效率提升），但干预成功避免的潜在用药风险事件增加至230例（如华法林与胺碘酮联用未调整剂量导致INR超标、阿奇霉素与地高辛联用致地高辛血药浓度升高）。

在抗菌药物专项管理中，通过“前置审核+动态监测”模式，将住院患者抗菌药物使用强度（DDDs）从2024年的48.2降至42.5，Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物合理率从92%提升至97%。典型案例：某骨科术后患者医嘱予头孢呋辛1.5gq8h预防感染，药师审核发现患者体重55kg，根据《围手术期抗菌药物预防应用指导原则》，头孢呋辛常规预防剂量为1.5gq12h，且患者无感染高危因素（如糖尿病、免疫抑制），建议调整为q12h，减少了不必要的药物暴露，节约医疗成本约300元/例（按平均住院5天计算）。

（三）药学监护与患者用药教育精准落地

针对慢性病（高血压、糖尿病、心力衰竭）、肿瘤化疗及术后康复患者，建立“一人一档”药学监护档案3200份，开展用药随访1.2万次，通过电话、门诊复诊及互联网医院平台实现全程跟踪。其中，糖尿病患者的药学监护效果尤为突出：通过指导胰岛素注射时间（餐时胰岛素调整为餐前5分钟注射）、口服药与食物间隔（二甲双胍随餐服用以减少胃肠道反应）及动态监测指尖血糖，6个月随访显示，患者糖化血红蛋白（HbA1c）达标率从58%提升至72%，低血糖事件发生率从12%降至5%。

在用药教育方面，全年开展患者讲座24场（覆盖1200人次）、一对一用药指导4500次，制作《常见口服药服用指南》《特殊注射剂保存方法》等科普手册5种，发放1.8万份。通过出院患者满意度调查显示，92%的患者表示“清楚主要药物的作用、用法及注意事项”，较上年提高7个百分点。

（四）教学培训与人才梯队建设稳步推进

作为医院药师规范化培训基地，全年带教规培药师20名、实习药师35名，完成临床实践带教课时1200节，出科考核通过率100%，其中5名规培药师在省级临床药师技能竞赛中获“优秀学员”称号。针对临床医护人员，开展合理用药培训18场（覆盖医生600人次、护士400人次），内容涵盖“特殊人群药代动力学特点”“高警示药品管理”“抗菌药物分级使用”等，培训后考核平均得分从78分提升至89分。

团队内部通过“每周病例讨论+每月专题学习”模式，累计开展业务学习48次，邀请院外专家授课6次，选派4名骨干药师参加国家级学术会议并作报告。目前团队中具备临床药师资格证的成员占比达85%（17/20），较2024年提高10个百分点，1名药师晋升副主任药师，3名药师获医院“优秀带教老师”称号。

（五）科研创新与成果转化初见成效

以临床问题为导向，开展科研课题3项：①“老年患者多重用药与潜在不适当用药（PIM）相关性研究”（收集病例500例，发现80岁以上患者PIM发生率为32%，主要涉及苯二氮?类、非甾体抗炎药）