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术后睡眠障碍非药物干预查房记录

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者王某，女性，52岁，因“反复右上腹疼痛3年，加重1周”于2025年X月X日入院，入院诊断为“慢性胆囊炎伴胆囊结石”，于入院后第3天（X月X日）在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，术后第3天（X月X日）出现明显睡眠障碍，遂纳入本次非药物干预查房范围。患者既往有高血压病史5年，规律服用缬沙坦胶囊（80mg/次，1次/日），血压控制在120-135/80-85mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无睡眠障碍既往史，无药物过敏史。患者职业为小学教师，家庭支持良好，丈夫及子女可每日陪护。

（二）主诉与现病史

患者术后第3天自述“晚上睡不着，就算睡着也容易醒，醒了就再也睡不着”，夜间平均入睡时间超过40分钟，每晚总睡眠时长约4小时，白天出现头晕、乏力、注意力不集中，偶有恶心感。术后第1-2天睡眠尚可，入睡时间约20分钟，总睡眠时长6小时，无明显不适；术后第3天因夜间病房其他患者家属探视喧哗、切口疼痛加重（自述“伤口处隐隐作痛，翻身时更明显”），出现睡眠问题，且逐渐加重，术后第4天白天自行服用“褪黑素10mg”，睡眠无明显改善，遂寻求护理干预。

（三）体格检查

术后第4天查房时体格检查：体温36.9℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压132/84mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。腹部切口位于脐周及右上腹，共3处，长约0.5-1.0cm，切口敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围无红肿，按压时患者主诉“轻微胀痛”，疼痛数字评分法（NRS）评分3分；腹部平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常（4次/分）；神经系统检查：意识清楚，精神萎靡，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

实验室检查：术后第4天血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞百分比58%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L，均在正常范围；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均正常，排除因感染、肝肾功能异常导致的睡眠障碍。

影像学检查：术后第2天腹部超声提示“胆囊切除术后，腹腔内无积液，肝内外胆管无扩张”，排除术后并发症（如腹腔积液、胆瘘）引发的疼痛及睡眠问题。

睡眠相关评估：采用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评估，患者术后第4天PSQI总分为16分（正常≤7分，15-21分为中度睡眠障碍），其中“入睡时间”维度3分（＞30分钟）、“睡眠时长”维度3分（＜5小时）、“睡眠效率”维度2分（50%-69%）、“睡眠障碍”维度3分（夜间易醒≥2次）、“日间功能障碍”维度2分（白天乏力、注意力不集中）、“催眠药物”维度1分（服用褪黑素1次）、“睡眠质量”维度2分（自述“睡眠质量差，醒后仍累”）；采用Epworth嗜睡量表（ESS）评估日间嗜睡情况，得分为11分（正常≤6分，7-14分为轻度嗜睡）；采用焦虑自评量表（SAS）评估情绪状态，得分为56分（正常≤50分，51-60分为轻度焦虑），提示患者存在中度睡眠障碍、轻度嗜睡及轻度焦虑。

（五）睡眠环境评估

对患者所在病房（普通双人间）进行环境评估：病房夜间（22:00-6:00）平均噪音强度为58dB（正常≤40dB），主要噪音来源为其他患者家属夜间交谈（音量约65dB）、护士夜间巡视开关门声（约50dB）、走廊推车移动声（约60dB）；病房夜间光线强度约25lux（适宜睡眠光线强度≤10lux），因对面病床患者夜间需留夜灯（光线强度30lux），导致患者床头区域光线偏亮；病房温度25℃（适宜温度22-24℃），湿度45%（适宜湿度50-60%）；患者床位靠近病房门口，人员走动频繁，且床垫硬度偏硬，患者自述“躺着不舒服，翻身时容易碰到切口”。

二、护理问题与诊断

（一）睡眠形态紊乱：与术后切口疼痛、病房环境不良、焦虑情绪相关

依据：患者PSQI总分16分（中度睡眠障碍），入睡时间＞40分钟，夜间易醒≥2次，总睡眠时长＜5小时；NRS疼痛评分3分，按压切口有胀痛感；病房夜间噪音58dB、光线25lux，环境不适；SAS评分56分（轻度焦虑），自述“担心切口愈合慢，影响开学后上课”。

相关因素分析：①术后疼痛：腹腔镜胆囊切除术后切口虽小，但腹壁神经损伤仍会导致疼痛，尤其夜间安静时疼痛感知更明