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卵巢纤维瘤合并腹水个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，48岁，已婚，育有1子，无业，于2024年3月10日因“腹胀3月余，加重伴活动后气促1周”入院。患者既往有高血压病史5年，长期口服硝苯地平缓释片（10mg/次，2次/日），血压控制在120-140/80-90mmHg，无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史，无药物过敏史，无家族遗传病史。

（二）现病史

患者3个月前无明显诱因出现腹胀，呈进行性加重，初期未重视，未就医。近1个月腹胀明显，伴乏力、食欲轻度下降，偶有腹部隐痛，休息后可缓解。1周前出现活动后气促，行走约50米即需停顿休息，夜间平卧时感胸闷，需垫高枕头才能入睡，遂至当地医院就诊。查腹部B超示“右侧附件区低回声团（约8cm×7cm），腹腔积液（最大深度5cm）”，为进一步诊治转诊至我院，门诊以“卵巢肿瘤合并腹水”收入妇科病房。患者自发病以来，精神尚可，睡眠差（每晚约4小时），食欲稍差，大小便正常，体重近3个月下降约3kg。

（三）体格检查

生命体征：体温36.8℃，脉搏76次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，身高160cm，体重60kg，BMI23.4kg/m2。

全身检查：神志清楚，精神尚可，营养中等，贫血貌不明显；全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，无出血点；浅表淋巴结未触及肿大；颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部膨隆，腹围98cm，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音正常（4次/分）；脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

妇科检查：外阴已婚已产式，阴道通畅，黏膜光滑；宫颈光滑，无举痛；子宫前位，大小正常，质地中等，活动可，无压痛；右侧附件区可触及一约8cm×7cm×6cm大小包块，质地硬，边界清，活动度可，无压痛，左侧附件区未触及明显异常。

（四）辅助检查

影像学检查：

腹部B超（2024年3月10日，我院）：子宫大小约5.2cm×4.5cm×3.8cm，肌层回声均匀，内膜厚约0.6cm；右侧附件区探及一低回声团，大小约8.2cm×7.1cm×6.3cm，边界清，形态规则，内部回声均匀，后方回声无明显衰减；腹腔内探及游离液性暗区，最大深度约5.5cm，透声可。

盆腔CT（2024年3月11日，我院）：右侧卵巢区见一类圆形软组织密度影，大小约8.0cm×7.2cm，密度均匀，CT值约35HU，边界清晰，增强扫描轻度强化；子宫大小形态正常，未见异常密度影；腹腔内见大量液性密度影，肝脾周围及肠间隙均可见，提示右侧卵巢占位性病变（考虑纤维瘤）、腹腔积液。

实验室检查：

血常规（2024年3月10日）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数3.8×1012/L，血红蛋白115g/L，血小板计数220×10?/L，均在正常范围。

生化检查（2024年3月10日）：总蛋白65g/L，白蛋白32g/L（正常参考值35-50g/L，轻度降低），谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，血肌酐68μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血糖5.2mmol/L，肝肾功能及电解质均正常。

肿瘤标志物（2024年3月11日）：CA12535U/ml（正常35U/ml，临界值），CA19920U/ml（正常37U/ml），CEA1.5ng/ml（正常5ng/ml），AFP2.0ng/ml（正常25ng/ml），均在正常或临界范围，无明显升高。

腹水检查（2024年3月12日，腹腔穿刺抽取腹水50ml送检）：

常规：淡黄色，清亮，比重1.015，李凡他试验阴性，白细胞计数50×10?/L，多核细胞30%，单核细胞70%，无红细胞，未找到癌细胞。

生化：总蛋白25g/L，葡萄糖5.0mmol/L，乳酸脱氢酶120U/L，腺苷脱氨酶8U/L，符合漏出液特点。

其他检查：心电图示窦性心律，大致正常心电图；胸片示双肺纹理清晰，心影大小正常，未见胸腔积液。

二、护理问题与诊断

根据患者的病史、体格检查及辅助检查结果，结合临床护理评估，确定以下护理问题与诊断：

（一）体液过多与卵巢纤维瘤导致腹腔积液有关

依据：患者腹胀3月余，加重1周，腹围98cm，腹部B超示腹腔积液最大深度5.5cm