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慢性胰腺炎胰酶替代治疗查房记录

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，男性，48岁，已婚，个体户，因“反复上腹部疼痛3年，加重伴腹胀、腹泻1月”于2025年X月X日入院。患者既往有长期饮酒史20年，每日饮用白酒约200ml，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者3年前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈持续性，可耐受，偶伴恶心，无呕吐，未规律诊治，疼痛时自行服用“胃药”（具体不详）后症状可缓解。1月前患者饮酒后上腹部疼痛加重，呈绞痛，向腰背部放射，夜间疼痛明显，影响睡眠，同时出现腹胀，餐后加重，伴腹泻，每日3-5次，为黄色稀便，含未消化食物残渣，无黏液、脓血，无发热、呕血、黑便。近1月体重下降5kg，为进一步诊治来院，门诊以“慢性胰腺炎急性发作”收入我科。

（三）体格检查

入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高172cm，体重52kg，BMI17.5kg/m2（低于正常范围）。神志清楚，精神萎靡，营养中等。皮肤黏膜无黄染、出血点，巩膜无黄染。心肺听诊未闻及异常。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，剑突下及左上腹压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约10次/分。双下肢无水肿。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规示白细胞计数9.5×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例72%（正常参考值50%-70%）；血生化示血淀粉酶180U/L（正常参考值35-135U/L），脂肪酶320U/L（正常参考值0-80U/L），白蛋白32g/L（正常参考值35-50g/L），总蛋白58g/L（正常参考值60-80g/L），空腹血糖6.8mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L）；粪便常规示脂肪球（++），潜血试验阴性；肝肾功能、电解质未见明显异常。

影像学检查：腹部CT示胰腺体积缩小，形态不规则，胰管全程扩张，直径约0.8cm，胰腺实质内可见多发钙化灶，未见明显积液及占位性病变；腹部超声示胰腺回声增强、不均匀，胰管扩张，胆囊、胆管未见异常；胃镜检查示慢性非萎缩性胃炎，未见溃疡及出血。

其他检查：疼痛视觉模拟评分（VAS）7分；焦虑自评量表（SAS）评分65分（提示中度焦虑）；营养风险筛查（NRS2002）评分3分（存在营养风险）。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：上腹部疼痛与胰腺炎症刺激、胰管压力增高有关

依据：患者主诉上腹部绞痛，向腰背部放射，夜间加重，VAS评分7分；体格检查示剑突下及左上腹压痛（+）；腹部CT提示胰腺炎症改变，胰管扩张。

（二）营养失调：低于机体需要量与胰酶分泌不足导致消化吸收障碍、腹泻有关

依据：患者近1月体重下降5kg，BMI17.5kg/m2；实验室检查示白蛋白32g/L、总蛋白58g/L（均低于正常），粪便脂肪球（++）；NRS2002评分3分，存在营养风险；患者主诉腹胀、腹泻，每日3-5次稀便，含未消化食物残渣。

（三）焦虑与疾病反复发作、疼痛影响睡眠、担心预后有关

依据：患者精神萎靡，主诉“害怕病情治不好，以后还会经常疼”；SAS评分65分，提示中度焦虑；夜间因疼痛及心理压力难以入睡。

（四）知识缺乏：缺乏慢性胰腺炎病因、胰酶替代治疗及饮食管理相关知识

依据：患者有20年长期饮酒史，入院前未意识到饮酒与疾病的关联；对胰酶替代治疗的服用时间、剂量调整方法不清楚；入院初期仍询问“能不能吃点肉补补身体”，对饮食限制存在误解。

（五）有皮肤完整性受损的风险与长期腹泻导致肛周皮肤刺激有关

依据：患者每日腹泻3-5次，粪便刺激肛周皮肤；目前肛周皮肤无红肿、破损，但长期腹泻易导致皮肤屏障受损。

三、护理计划与目标

（一）短期目标（入院3天内）

疼痛管理：患者上腹部疼痛VAS评分降至≤4分，夜间疼痛不影响睡眠；能正确描述缓解疼痛的体位及方法。

营养管理：患者能按医嘱服用胰酶制剂，腹泻次数减少至每日≤3次，粪便性状由稀便转为软便；能说出3种低脂易消化食物。

心理护理：患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至≤55分；能主动与护士沟通病情及需求。

知识普及：患者知晓饮酒与慢性胰腺炎的关系，承诺住院期间及出院后戒酒；掌握胰酶制剂的正确服用时间（餐前30分钟）。

皮肤防护：肛周皮肤保持完整，无红肿、瘙痒、破损。

（二）长期目标（入院2周内）

疼痛管理：患者疼痛VAS评分稳定在≤2分，无急性疼痛发作；能自主采取预防疼痛加重的措施（如