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乳腺不典型增生恶变个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，45岁，汉族，已婚，育有1子，无业，家庭住址为某市某区。患者身高158cm，体重62kg，BMI24.8kg/m2（超重）。既往无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史、外伤史，无药物过敏史，无家族性肿瘤病史（其父母、兄弟姐妹均无肿瘤发病记录）。患者月经初潮13岁，月经周期28-30天，经期5-7天，末次月经为入院前15天，无异常阴道出血或分泌物异常。

（二）病史采集

患者于入院前3个月无明显诱因出现左乳外上象限胀痛，呈间歇性，月经前胀痛明显加重，月经后稍有缓解，未予重视；1周前胀痛加剧，呈持续性，触碰时疼痛明显，且发现左乳外上象限可触及一“黄豆大小”硬结，遂前往当地社区医院就诊，行乳腺超声提示“左乳外上象限低回声结节，性质待查”，为进一步诊治转诊至我院，门诊以“左乳结节性质待查”收入乳腺外科。

入院时患者主诉：左乳外上象限胀痛，VAS疼痛评分4分；夜间因疼痛影响睡眠，每日睡眠时间约5小时；偶有焦虑情绪，担心结节为恶性，反复询问医护人员“会不会是癌症”“能不能治好”。患者日常生活能力正常，可自主完成进食、洗漱等活动，但因疼痛及焦虑，活动意愿较前降低。

（三）身体评估

入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大（双侧颈部、腋窝、腹股沟淋巴结均未扪及）。双侧乳房对称，无畸形、橘皮样改变或酒窝征；左乳外上象限可触及一大小约1.7cm×1.3cm结节，质地硬，边界欠清，活动度差，压痛阳性，与皮肤无粘连；右乳未触及明显结节，双侧乳头无溢液、糜烂或内陷。胸廓对称，呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性；双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

乳腺超声（入院第1天，我院超声科）：双侧乳腺结构紊乱，左乳外上象限见1.8cm×1.2cm低回声结节，边界欠清，形态不规则，内见2处点状强回声（直径约0.15cm），CDFI示结节内部及周边见少许血流信号（RI0.68）；右乳未见明显占位性病变；双侧腋窝未见肿大淋巴结。超声诊断：左乳低回声结节（BI-RADS4B类），双侧乳腺增生。

乳腺钼靶检查（入院第2天，我院放射科）：左乳外上象限见高密度结节影，大小约1.9cm×1.4cm，边缘毛糙，可见细小毛刺，内部见点状钙化；右乳未见明显异常密度影；双侧腋窝未见肿大淋巴结。钼靶诊断：左乳结节（BI-RADS4B类），建议进一步活检。

乳腺结节穿刺活检（入院第3天，我院乳腺外科）：在超声引导下取左乳结节组织3条，送病理检查。病理报告（病理号：2025-03456）：左乳导管上皮不典型增生，局部见癌变（导管原位癌），癌细胞核大、染色质粗，核仁明显，未见明确浸润性生长；免疫组化：ER（+，强阳性，阳性细胞率80%），PR（+，中度阳性，阳性细胞率60%），HER-2（0），Ki-67指数15%。

实验室检查（入院第1天）：血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比62%，血红蛋白128g/L，血小板235×10?/L；肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，血肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；肿瘤标志物：CA15-318.5U/ml（参考值0-35U/ml），CEA2.1ng/ml（参考值0-5ng/ml），均在正常范围；凝血功能：PT11.5秒，APTT32秒，INR1.05，均正常。

胸部CT、腹部超声（入院第4天）：胸部CT未见肺内转移灶，纵隔淋巴结无肿大；腹部超声示肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常，无腹腔转移征象。

二、护理问题与诊断

（一）生理层面护理问题

急性疼痛：与左乳结节压迫周围组织、手术创伤（后续拟行左乳保乳术+前哨淋巴结活检术）有关，表现为患者左乳胀痛VAS评分4分，触碰时疼痛加剧，夜间睡眠受影响。

潜在并发症：切口感染、皮下积液、上肢淋巴水肿，与手术创伤、术后切口护理不当、患肢活动不当有关（乳腺术后患者切口感染发生率约2%-5%，皮下积液发生率约3%-8%，上肢淋巴水肿发生率约5%-10%）。

睡眠形态紊乱：与左乳疼痛、焦虑情绪有关，表现为患者每日睡眠时间约5小时，入睡困难，易醒。

（二）心理层面护理问题

焦虑：与对疾病预后担忧（担心癌症复发、转移）、手术效果不确定、后续治疗（如内分泌