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乳腺小叶原位癌进展个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，46岁，汉族，已婚，育有1子，职业为中学教师。患者于2025年3月无明显诱因出现双侧乳房胀痛，以月经前明显，月经后症状稍缓解，未予重视。2025年6月胀痛症状加重，右侧乳房可触及明显肿块，遂前往我院乳腺外科就诊，门诊以“右侧乳腺肿块性质待查”收入院。患者既往有高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，长期规律口服缬沙坦胶囊80mgqd，血压控制稳定；无糖尿病、冠心病等慢性病史；无手术、外伤史；无药物过敏史；家族中其母亲患有乳腺癌，于2018年病逝，无其他恶性肿瘤家族史。

（二）现病史与病情进展

患者2025年3月出现双侧乳房胀痛，呈持续性钝痛，VAS评分3分，月经周期规律，经量正常，胀痛与月经周期相关。2025年5月患者自觉右侧乳房肿块增大，质地变硬，胀痛症状加重，VAS评分升至4分，夜间偶有痛醒情况。2025年6月10日于我院门诊行乳腺超声检查，提示右侧乳腺外上象限可见一大小约1.8cm×1.5cm低回声结节，边界欠清，形态欠规则，CDFI可见少量点状血流信号，BI-RADS分级4A类；左侧乳腺未见明显异常结节。6月12日行乳腺钼靶检查，显示右侧乳腺外上象限见类圆形高密度影，边界模糊，内见细小钙化点，BI-RADS分级4B类。6月15日行右侧乳腺肿块穿刺活检术，病理结果回报：（右侧乳腺）小叶原位癌，部分导管上皮增生伴不典型增生，考虑肿瘤进展趋势。为进一步治疗，患者于6月20日办理入院手续，入院时患者精神状态尚可，睡眠质量较差（每晚睡眠时间约5小时），食欲正常，二便通畅，体重近3个月无明显变化（体重62kg，身高162cm，BMI23.6kg/m2）。

（三）入院后评估

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg。双侧乳房对称，无畸形，右侧乳房外上象限可触及一大小约2.0cm×1.6cm肿块，质硬，边界不清，活动度尚可，无压痛，与皮肤无粘连；左侧乳房未触及明显肿块；双侧腋窝及锁骨上淋巴结未触及肿大；乳头无溢液、凹陷，乳晕无异常。

实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白128g/L，血小板计数235×10?/L；肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，血肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间11.8s，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原3.2g/L；肿瘤标志物：CA15-318U/ml（正常参考值0-35U/ml），CEA2.3ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），均在正常范围。

影像学检查：入院后完善胸部CT检查，未见肺内转移灶；腹部超声检查，肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常；骨扫描检查，全身骨骼未见明显骨转移征象。

心理与社会评估：患者文化程度为本科，对乳腺小叶原位癌疾病知识了解较少，担心肿瘤进展及手术效果，存在明显焦虑情绪，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分17分（中度焦虑）；患者家庭经济状况良好，丈夫及儿子对其关心支持，医疗费用无压力；患者所在学校已批准其病假，无工作相关顾虑。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与乳腺肿块刺激及手术创伤有关

依据：患者入院时主诉双侧乳房胀痛，右侧明显，VAS评分4分；术后伤口疼痛明显，VAS评分最高达7分，影响睡眠及活动；患者因疼痛出现表情紧张、活动受限等表现。

（二）焦虑：与担心疾病预后、手术效果及术后外观改变有关

依据：患者主动询问“我的癌症会不会转移”“手术会不会留疤”“以后还能不能正常生活”等问题；HAMA评分17分（中度焦虑）；患者夜间入睡困难，睡眠时长不足5小时，易醒；情绪低落，与医护人员沟通时语速较快，情绪波动明显。

（三）知识缺乏：与缺乏乳腺小叶原位癌疾病知识、手术治疗及术后护理相关知识有关

依据：患者入院时不清楚乳腺小叶原位癌的性质、进展风险及治疗方案；对术前准备内容（如禁食禁水时间、备皮范围）、术后功能锻炼方法及复查时间节点均不了解；无法正确识别术后异常症状（如伤口渗血、淋巴水肿）。

（四）潜在并发症：手术出血、伤口感染、上肢淋巴水肿

依据：患者行右侧乳腺保乳术+前哨淋巴结活检术，手术存在血管损伤风险，可能导致术后出血；手术切口为有菌操作，若护理不当易引发伤口感染；前哨淋巴结活检可能损伤淋巴管，增加上肢淋巴水肿发生风险；患者术后活动受限，若体位不当或功能锻炼不及时，可能加重并发症发生概率。

（五）睡眠形态紊乱：与乳房疼痛、焦虑情绪有关