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肾周围脓肿切开引流个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，因“右侧腰背部疼痛伴发热5天，症状加重1天”于202X年X月X日入院。患者职业为货车司机，长期久坐，既往有2型糖尿病病史3年，平日口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次）控制血糖，空腹血糖波动于7.0-8.5mmol/L，未规律监测餐后血糖。否认高血压、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史，吸烟史20年（每日10支），偶尔饮酒（每周1-2次，每次约50g白酒）。

（二）主诉与现病史

患者5天前无明显诱因出现右侧腰背部持续性胀痛，疼痛无放射，活动后疼痛加剧，休息后稍缓解，伴发热，体温最高达38.5℃，无寒战、盗汗，无恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿。自行口服“布洛芬胶囊”（0.2g，每日3次），体温可暂时降至37.5℃左右，但疼痛无明显缓解。1天前患者上述症状加重，体温升至39.2℃，伴寒战，右侧腰背部疼痛加剧，影响睡眠，无法正常弯腰及翻身，遂前往我院急诊就诊，急诊完善相关检查后以“右侧肾周围脓肿？”收入我科。

（三）体格检查

入院时体温39.1℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，体重68kg，身高175cm，BMI22.2kg/m2。意识清楚，精神萎靡，急性病容，皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。专科检查：右侧肾区明显叩痛（+），局部皮肤温度较左侧升高，无红肿、破溃，右侧腰背部肌肉紧张，无皮下捻发感，左侧肾区无叩痛，双侧输尿管走行区无压痛，膀胱区无膨隆，无压痛。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规（入院当日）：白细胞计数15.6×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比88.2%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比9.5%（参考值20-40%），红细胞计数4.8×1012/L（参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白142g/L（参考值130-175g/L），血小板计数235×10?/L（参考值100-300×10?/L）；C反应蛋白120mg/L（参考值0-10mg/L）；降钙素原2.5ng/mL（参考值0-0.05ng/mL）；空腹血糖8.9mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）；糖化血红蛋白7.3%（参考值4-6%）；尿常规：尿白细胞（+++），尿红细胞（+），尿蛋白（+），尿葡萄糖（++），尿酮体（-），尿比重1.025（参考值1.015-1.025）；尿培养+药敏试验（入院第2天回报）：大肠埃希菌生长，对头孢哌酮舒巴坦钠、亚胺培南西司他丁钠敏感，对左氧氟沙星、头孢曲松钠耐药；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L（参考值5-40U/L），谷草转氨酶32U/L（参考值8-40U/L），总胆红素15.2μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），血肌酐86μmol/L（参考值53-106μmol/L），血尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），白蛋白32g/L（参考值35-50g/L）。

影像学检查：腹部超声（急诊当日）：肝脏、胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常；右侧肾周间隙可见范围约6.5cm×4.2cm的无回声区，内透声差，可见点状强回声漂浮，右侧肾脏受压变形，肾实质厚度约1.8cm（左侧肾实质厚度约2.5cm），右侧肾盂、肾盏未见扩张，左侧肾脏大小、形态及内部结构未见明显异常，双侧输尿管未见扩张；腹部增强CT（入院第1天）：右侧肾周间隙见类圆形低密度灶，边界欠清，大小约6.8cm×4.5cm，增强扫描病灶边缘呈环形强化，内部无强化，邻近右侧肾实质受压移位，肾实质强化均匀，未见明显占位性病变，左侧肾脏未见异常，腹膜后未见肿大淋巴结，未见腹水征象。

其他检查：心电图：窦性心动过速（心率105次/分），大致正常心电图；胸部X线片：双肺纹理清晰，心、膈未见明显异常。

（五）入院诊断

右侧肾周围脓肿

2型糖尿病

泌尿系感染（大肠埃希菌）

（六）治疗方案

入院后给予一级护理，禁食水（术前准备），完善术前相关检查（凝血功能、传染病筛查等），积极控制感染（静脉滴注头孢哌酮舒巴坦钠2.0g，每8小时1次），控制血糖（静脉泵入胰岛素，根据血糖调整剂量，目标空腹血糖6-8mmol/L），物理降温（温水擦浴