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2025年康复医学科保密自查报告范文

为深入贯彻落实国家保密法律法规及医疗机构保密管理要求，切实维护患者隐私权益、保障科室业务数据安全、规范科研信息管理，我科于2025年6月至8月开展了全面保密自查工作。本次自查以“问题导向、全员参与、闭环整改”为原则，覆盖科室日常诊疗、教学科研、信息管理全流程，重点围绕制度执行、人员管理、介质管控、信息系统安全等关键环节展开，现将自查情况报告如下：

一、自查工作组织与实施情况

为确保自查工作严谨性，科室成立了由科主任任组长、护士长及信息管理员为成员的保密自查小组，明确“责任到人、分层核查”的工作机制。首先，组织全体医护技及行政人员（共38人）集中学习《中华人民共和国保守国家秘密法》《医疗机构病历管理规定》《个人信息保护法》等法规文件，结合《医院保密管理手册》中康复医学科专项条款，梳理出23项重点自查内容，包括患者隐私信息采集与使用规范、电子病历访问权限管理、康复评定数据存储安全、科研资料外借审批流程等。

自查过程分为三个阶段：第一阶段为全员自查（6月15日-6月30日），各岗位人员对照《康复医学科保密风险点清单》，对个人工作中涉及的纸质病历、影像资料、治疗记录、移动存储设备等进行逐项核查，提交《个人保密自查表》38份；第二阶段为交叉检查（7月1日-7月15日），由自查小组牵头，以“随机抽查+重点核查”方式，对治疗室、评定室、示教室、医生办公室等区域的物理保密措施（如文件柜锁具、碎纸机使用、门窗封闭性）进行现场检查，调取信息系统日志2000余条，核查病历调阅异常操作记录；第三阶段为总结整改（7月16日-8月31日），针对前两阶段发现的问题，制定《整改任务清单》，明确责任人和完成时限，同步修订科室保密管理制度，组织“保密知识再培训”2次，覆盖全员。

二、保密制度落实现状分析

（一）制度建设与执行层面

科室现行《康复医学科保密管理制度》于2023年修订，包含“患者信息保护”“医疗数据管理”“科研资料保密”“设备介质管控”4个章节21条细则，与医院保密委员会要求完全衔接。本次自查发现，制度执行总体规范，95%以上人员能严格遵守“病历仅在诊疗需要时调阅”“患者信息不得用于非医疗用途”等核心条款。但存在2项制度执行偏差：一是部分低年资治疗师在患者康复记录书写时，未按要求对身份证号、联系方式等敏感信息进行隐去处理（抽查50份手写记录，发现3份存在完整身份证号）；二是科研协作中，外单位人员调阅科室康复数据库时，虽履行了审批手续，但未同步记录调阅内容及使用场景（2025年1-5月共审批6次，均无详细使用记录）。

（二）人员保密意识与能力

通过问卷调查（有效问卷38份）及现场提问（随机抽查15人），结果显示：92%的人员能准确说出3项以上患者隐私保护措施，85%了解医疗数据泄露的法律责任，但存在“重意识轻操作”现象。例如，7名治疗师在使用移动硬盘拷贝患者功能评估数据时，未对存储设备进行加密（科室配备的12个移动硬盘中，4个未设置密码）；3名护士在患者家属询问其他患者病情时，虽未透露具体信息，但解释话术不够规范，存在“可能涉及其他患者”的模糊表述，易引发误解。

（三）信息系统与介质管理

科室信息系统依托医院电子病历（EMR）平台运行，康复评定模块、治疗计划模块均设置分级权限：主任医师可查看本科室全部患者信息，主治医师及治疗师仅能查看分管患者信息，护士仅能查看护理相关信息。本次调取6月1日-7月31日系统日志，共记录访问操作12345次，其中99.8%为权限内正常访问，仅2次为低年资医生误操作（已通过系统自动锁定账号并触发预警，经核查为操作不熟练所致）。但电子病历打印管理存在漏洞：治疗室打印机未设置“人离即锁”功能，曾出现1例打印的康复评定报告未及时取走，被其他患者误拿（已由当事人追回并销毁）。

纸质介质方面，科室设有专用保密文件柜（带双锁），存放近3年的疑难病例讨论记录、科研原始数据等，钥匙由科主任与护士长分别保管。本次检查发现，文件柜使用记录完整，但2024年10月的1份多学科会诊记录未按要求在次年6月前移交医院档案科（延迟归档2个月），主要原因是档案管理员临时调岗，交接环节疏漏。

（四）重点领域保密管理

1.患者隐私保护：康复医学科患者多涉及运动功能障碍、神经损伤等情况，诊疗过程中需采集大量个人敏感信息（如既往手术史、心理评估结果、家庭经济状况）。科室严格执行“一患一诊室”制度，治疗室设置隔帘，评定时仅允许1名家属陪同。本次抽查30次门诊诊疗、20次病房查房，均未发现隐私泄露行为。但存在1例风险事件：某实习治疗师在示教时，未对患者面部进行遮挡拍摄康复训练视频（已立即删除视频，对实习医生进行批评教育）。

2.科研数据安全：科室承担的“脑卒中后上肢功能康复方