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风湿免疫科规培学员出科考核及答案

一、理论考核（50分）

1.简答题（每题5分，共20分）

（1）简述2019年ACR/EULAR系统性红斑狼疮（SLE）分类标准的核心评分项目及诊断阈值。

（2）类风湿关节炎（RA）患者使用甲氨蝶呤（MTX）治疗时，需监测哪些指标？请说明监测频率及临床意义。

（3）强直性脊柱炎（AS）与银屑病关节炎（PsA）的骶髂关节影像学表现有何差异？

（4）干燥综合征（SS）患者出现肾小管酸中毒时，实验室检查会有哪些特征性表现？

2.论述题（每题15分，共30分）

（1）患者为45岁女性，因“反复多关节肿痛3年，加重伴双手雷诺现象2月”就诊。查体：双手近端指间关节（PIP）、掌指关节（MCP）肿胀压痛（+），双腕关节活动受限；双手指端皮肤菲薄、色素沉着；抗核抗体（ANA）1:1000（核仁型），抗拓扑异构酶Ⅰ抗体（Scl-70）阳性，类风湿因子（RF）28IU/ml（正常＜20），抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阴性。请分析该患者可能的诊断、鉴别诊断及治疗原则。

（2）生物制剂在风湿免疫病中的应用已成为重要进展。请结合具体疾病（如RA、AS、银屑病关节炎、SLE），阐述不同类型生物制剂（TNF-α抑制剂、IL-6受体拮抗剂、JAK抑制剂、抗CD20单抗）的选择依据、疗效优势及主要不良反应。

二、病例分析（30分）

病例摘要：患者女性，32岁，因“发热伴面部红斑、关节痛1月，加重伴下肢水肿1周”入院。

-现病史：1月前无诱因出现低热（37.5-38℃），双面颊及鼻梁部红斑（日晒后加重），伴双手近端指间关节（PIP）、腕关节胀痛；1周前出现双下肢凹陷性水肿，尿量减少（约500ml/d）。

-既往史：无特殊，否认肝炎、结核病史。

-查体：T37.8℃，BP150/95mmHg；双面颊蝶形红斑，口腔颊黏膜2处溃疡（直径约0.3cm）；双腕、PIP关节压痛（+），无肿胀；双下肢水肿（++）。

-辅助检查：血常规：Hb92g/L，WBC3.2×10?/L，PLT85×10?/L；尿常规：蛋白（+++），红细胞（+++）/HP；血生化：ALB28g/L，Scr125μmol/L（正常＜106），C30.3g/L（正常0.8-1.5），C40.08g/L（正常0.1-0.4）；ESR55mm/h，CRP12mg/L（正常＜10）；ANA1:1600（均质型），抗ds-DNA抗体（+），抗Sm抗体（+）；24小时尿蛋白定量3.8g。

问题：

（1）该患者最可能的诊断是什么？需与哪些疾病鉴别？（8分）

（2）为明确诊断及评估病情活动，还需完善哪些检查？（7分）

（3）请制定初步治疗方案，并说明各药物的作用机制及注意事项。（15分）

三、技能操作考核（20分）

考核项目：膝关节腔穿刺术

（要求：操作流程规范，无菌观念强，能准确回答考官提问）

操作步骤及评分标准（总分20分）：

1.操作前准备（4分）：核对患者信息、评估适应症（关节肿胀/疼痛需抽液或注药）、禁忌症（局部皮肤感染、严重凝血功能障碍）；物品准备（无菌手套、穿刺包、2%利多卡因、注射器、标本容器等）；患者体位（仰卧位，膝关节伸直或微屈，腘窝垫软枕）。

2.定位与消毒（4分）：常用穿刺点为髌骨外上缘（髌骨中点向外1cm，向上1cm）或髌韧带旁（髌韧带内侧或外侧1cm）；消毒范围以穿刺点为中心，直径≥15cm，铺无菌洞巾。

3.麻醉与穿刺（6分）：2%利多卡因局部浸润麻醉（先打皮丘，再逐层麻醉至关节囊）；穿刺针沿麻醉路径刺入，突破感提示进入关节腔；抽取积液时注意观察颜色、性质（如血性、脓性、清亮）。

4.术后处理（4分）：拔针后按压穿刺点5分钟，无菌敷料覆盖；嘱患者24小时内保持穿刺部位干燥，避免剧烈活动；标本及时送检（常规、生化、病原学、晶体检查等）。

5.并发症处理（2分）：能正确回答可能的并发症（感染、出血、神经损伤）及应对措施（如感染需抗生素治疗，出血需加压包扎或完善凝血功能检查）。

答案与解析

一、理论考核答案

1.简答题

（1）2019ACR/EULARSLE分类标准总分为10分，诊断需≥10分。核心项目包括：①临床症状（急性皮肤狼疮、慢性皮肤狼疮、口腔/鼻溃疡、非瘢痕性脱发、关节炎、浆膜炎、肾脏病变、神经系统病变、溶血性贫血、白细胞减少/淋巴细胞减少、血小板减少）；②免疫学指标（ANA阳性、抗ds-DNA阳性、抗Sm抗体阳性、抗磷脂抗体阳性、低补体、直接Coombs试验阳性）。其中，临床症状与免疫学指标分别评分，累计≥10分可诊断。

（2）MTX监测指标及频率：①血常规（重点监测白细胞