降结肠造口修复术个案护理.docxVIP

降结肠造口修复术个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，68岁，因“降结肠造口术后6月，造口旁皮肤破损伴排便困难1月”于2025年3月10日入院。患者既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）联合胰岛素（甘舒霖30R早18U、晚12U皮下注射）控制血糖，空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L；高血压病史8年，口服硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-145/80-90mmHg。否认冠心病、脑血管疾病史，否认药物过敏史，吸烟史40年，每日20支，已戒烟1年；饮酒史30年，每日白酒约2两，已戒酒6月。

（二）主诉与现病史

患者6月前因“降结肠癌”在外院行“腹腔镜下降结肠癌根治术+降结肠单腔造口术”，术后病理提示：降结肠中分化腺癌，浸润至浆膜层，淋巴结转移（1/12），术后未行放化疗。术后造口排便功能尚可，但1月前无明显诱因出现造口旁皮肤红肿、破损，伴有渗液，排便时疼痛明显，VAS评分6-7分，同时出现排便困难，每3-4天排便一次，粪便呈干结块状，需用开塞露辅助排便，偶有腹胀不适。为求进一步诊治来我院，门诊以“降结肠造口术后造口旁皮肤炎、造口功能不良”收入院。

（三）体格检查

T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP1x/85mmHg，身高172-，体重65kg，BMI21.8kg/m2。神志清楚，精神尚可，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊未见异常，腹平软，左下腹可见一降结肠造口，造口位于左髂前上棘与脐连线中外1/3处，造口黏膜呈淡红色，水肿明显，直径约3.5-，造口周围5-范围内皮肤红肿、破损，破损面积约4-×3-，表面有淡黄色渗液，触痛阳性，无脓性分泌物。腹部无压痛、反跳痛，肠鸣音4次/分，移动性浊音阴性。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：WBC7.8×10?/L，N65%，Hb125g/L，PLT230×10?/L；尿常规：未见异常；粪常规+潜血：黄褐色软便，潜血阴性；生化检查：ALT35U/L，AST30U/L，TBIL12.5μmol/L，DBIL3.8μmol/L，ALB38g/L，GLU7.8mmol/L，BUN6.2mmol/L，Cr85μmol/L，K?3.9mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L；糖化血红蛋白：6.8%。

2.影像学检查：腹部CT平扫+增强：降结肠造口术后改变，造口肠管无明显扩张、狭窄，腹腔内未见明显积液、肿大淋巴结；腹部立位平片：未见气液平，肠道内可见少量积气。

3.造口功能评估：造口排便规律差，排便间隔3-4天，粪便性状为Bristol1-2型（干结块状），造口括约肌功能评分3分（满分5分），提示造口控便能力欠佳。

（五）心理社会评估

患者为退休工人，家庭经济状况良好，配偶及子女均健康，家属支持度高。患者因造口旁皮肤破损疼痛、排便困难，担心手术效果及术后生活质量，出现焦虑情绪，SAS评分58分（中度焦虑）。患者对造口护理知识掌握程度较差，仅能进行简单的造口袋更换，对造口并发症预防及康复知识了解不足。

二、护理计划与目标

（一）术前护理计划与目标

1.护理诊断：焦虑与担心手术效果及术后生活质量有关；知识缺乏：缺乏降结肠造口修复术术前准备及术后护理知识；有皮肤完整性受损加重的风险与造口旁皮肤炎、排便刺激有关；有感染的风险与皮肤破损、肠道准备有关。

2.护理目标：患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下；患者及家属掌握术前准备及术后护理相关知识；造口旁皮肤破损得到控制，无进一步加重；术前肠道准备合格，无感染发生。

3.护理措施方向：加强心理护理，缓解患者焦虑；开展健康宣教，讲解手术相关知识及术前准备要点；加强造口旁皮肤护理，促进皮肤破损愈合；严格执行肠道准备流程，预防感染。

（二）术后近期护理计划与目标（术后1-7天）

1.护理诊断：疼痛与手术创伤、造口刺激有关；有出血的风险与手术创伤、凝血功能异常有关；有感染的风险与手术切口、造口污染有关；体液不足的风险与手术失血、禁食水有关；造口功能障碍与术后肠道蠕动未恢复有关。

2.护理目标：患者疼痛得到有效控制，VAS评分≤3分；术后无活动性出血；手术切口及造口周围无感染迹象；患者体液平衡，无脱水及电解质紊乱；术后48-72小时肠道蠕动恢复，造口开始排便。

3.护理措施方向：做好疼痛评估与管理，合理使用镇痛药物；密切观察生命体征及切口、造口情况，及时发现出血迹象；严格执行无菌操作，加强切口及造口护理；准确记录出入量，合理补液，维持体液平衡；促进肠道蠕动恢复，观察造口排便情况。

（三）术后远期护理计划与目标（术后8天至