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采购设备（货物）变更申请表

表单编号：__________一式三份（申请部门、采购部、财务部各存一份）

一、基本信息

项目

内容

项目

内容

申请部门

__________________________

申请人

__________________________

联系电话

__________________________

申请日期

______年____月____日

原采购申请单号

__________________________

原采购合同编号

__________________________（无则填“无”）

原采购项目名称

________________________________________________________________

原供应商名称

________________________________________________________________

二、变更相关信息

变更类型（可多选）

□设备（货物）型号/规格变更□采购数量变更□供应商变更□采购价格变更□交货时间变更□交货地点变更□其他：__________

变更原因（详细说明）

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

变更影响评估

1.对项目进度影响：□无影响□有影响（说明：__________）2.对采购成本影响：□无影响□成本增加（金额：__________）□成本减少（金额：__________）3.对质量/使用影响：□无影响□有影响（说明：__________）4.其他影响：________________________________________________________________

三、设备（货物）变更明细

序号

原设备

（货物）名称

原品牌/规格型号

原数量

原单价

（元）

变更后设备

（货物）名称

变更后品牌/规格型号

变更后数量

变更后单价

（元）

1

__________________________

__________________________

__________

__________

__________________________

__________________________

__________

__________

2

__________________________

__________________________

__________

__________

__________________________

__________________________

__________

__________

3

__________________________

__________________________

__________

__________

__________________________

__________________________

__________

__________

...

__________________________

__________________________

__________

__________

__________________________

__________________________

__________

__________

原合计金额（元）

__________

变更后合计金额（元）

__________

四、技术参数对比（如涉及型号/规格变更）

序号

技术参数项

变更前参数

变更后参数

1

__________________________

__________________________

__________________________

2

__________________________

__________________________

__________________________

...

__________________________

__________