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椎管内肿瘤术后截瘫个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，48岁，已婚，育有1子，职业为超市收银员，于202X年X月X日因“双下肢进行性无力3个月，加重伴大小便失禁1周”入院，入院科室为神经外科，住院号XXX。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，无家族遗传性疾病史。

（二）现病史

患者3个月前无明显诱因出现双下肢乏力，表现为上下楼梯时需借助扶手，行走距离超过500米即感下肢酸胀，休息后可缓解，当时未予重视，未就医。1个月前上述症状加重，行走时需家人搀扶，伴双下肢麻木感，以小腿外侧明显，夜间偶有腿部“抽筋”样疼痛，遂至当地医院就诊，行腰椎X线检查示“腰椎退行性改变”，予“甲钴胺片”营养神经治疗，症状无明显改善。1周前患者双下肢无力进一步加重，无法自主站立，且出现大小便失禁（小便无法控制，大便3天未排），伴腰背部持续性胀痛（VAS评分7分），为求进一步诊治来我院，门诊以“椎管内占位性病变”收入院。

（三）体格检查

一般检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压130/85mmHg，身高162cm，体重60kg，BMI22.9kg/m2。神志清楚，精神萎靡，营养中等，自动体位（入院时需轮椅推送），查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。

专科检查（神经外科）：

感觉功能：T10平面以下痛觉、触觉减退，其中双下肢痛觉评分从正常的10分降至3-4分（采用视觉模拟评分法，0分为无痛，10分为剧痛），触觉仅能感知粗棉线触碰，无法辨别物体形状。

运动功能：双下肢肌力0级（肌力分级：0级为完全瘫痪，无任何肌肉收缩；1级为仅见肌肉轻微收缩，无关节活动；2级为肢体可在床面水平移动，但不能抵抗自身重力；3级为肢体能抵抗自身重力抬离床面，但不能抵抗阻力；4级为能抵抗部分阻力；5级为正常肌力），肌张力增高（双下肢肌肉紧张，被动活动时阻力增大），膝跳反射、跟腱反射亢进（叩击膝腱、跟腱时，小腿、足背跳动幅度明显大于正常），Babinski征阳性（用钝头竹签轻划足底外侧缘，足趾向背侧屈曲）。

括约肌功能：膀胱充盈明显（耻骨上区可触及充盈膀胱，范围达脐下2指），导尿引出淡黄色尿液约800ml；直肠指检示肛门括约肌张力减弱，未触及粪块。

疼痛评估：腰背部胀痛VAS评分7分，双下肢无明显疼痛，偶有麻木不适感（VAS评分2分）。

（四）辅助检查

影像学检查：

胸椎MRI（202X年X月X日，我院）：T10-T12节段椎管内可见类圆形占位性病变，边界清晰，大小约3.5cm×2.2cm×1.8cm，T1加权像呈等信号，T2加权像呈高信号，增强扫描可见不均匀强化，病变压迫脊髓及神经根，脊髓水肿明显（T2加权像示脊髓内高信号影，范围约2.0cm），相应节段椎管狭窄（椎管矢状径约8mm，正常约12-15mm）。

胸椎CT（202X年X月X日，我院）：T10-T12椎体骨质结构完整，无骨质破坏，椎间隙无狭窄，椎管内可见软组织密度影，与MRI所见占位位置一致。

腰椎X线（外院，202X年X月X日）：腰椎生理曲度变直，L3-L5椎体边缘骨质增生，椎间隙无明显狭窄，未见明显骨折或脱位。

实验室检查：

血常规（202X年X月X日，我院）：白细胞6.8×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞百分比62%（正常50-70%），血红蛋白125g/L（正常115-150g/L），血小板230×10?/L（正常100-300×10?/L）。

生化检查（202X年X月X日，我院）：白蛋白35g/L（正常35-50g/L），总蛋白65g/L（正常60-80g/L），血钾3.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（正常135-145mmol/L），血糖5.2mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），肌酐68μmol/L（正常44-133μmol/L），尿素氮5.1mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L）。

凝血功能（202X年X月X日，我院）：凝血酶原时间11.5秒（正常11-14秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常25-37秒），纤维蛋白原2.8g/L（正常