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剥脱性皮炎合并感染个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，48岁，已婚，农民，因“全身红斑、脱屑伴瘙痒10天，发热3天”于202X年X月X日入院。患者文化程度为初中，家庭经济状况一般，医保类型为城乡居民医保，入院时由配偶陪同，对病情认知程度较低，存在焦虑情绪。

（二）主诉与现病史

患者10天前因“癫痫”自行服用“卡马西平片（0.2g/次，3次/日）”后，躯干出现散在淡红色斑疹，伴轻度瘙痒，未予重视；5天前皮疹逐渐蔓延至四肢，出现片状脱屑，瘙痒加重，自行涂抹“皮炎平软膏”无效；3天前出现发热，体温最高达39.8℃，伴畏寒、乏力、食欲减退，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，于当地卫生院静脉输注“头孢曲松钠”2天（具体剂量不详），体温波动在38.5-39.2℃，皮疹无缓解且脱屑加重，为进一步诊治转入我院。

入院时主诉：全身红斑、脱屑10天，发热3天，瘙痒剧烈影响睡眠，每日进食量较平时减少1/2，尿量较前减少约1/3。

（三）既往史与个人史

既往史：癫痫病史5年，规律服用“丙戊酸钠缓释片（0.5g/次，2次/日）”，病情控制稳定；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认重大外伤、手术史；否认输血史；对“青霉素”过敏（既往使用后出现皮疹）。

个人史：生于原籍，无长期外地旅居史；无吸烟、饮酒史；无粉尘、化学物质接触史；婚育史：已婚，配偶及1子体健；家族史：否认遗传性疾病及类似皮肤病家族史。

（四）体格检查

生命体征：体温39.1℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压118/75mmHg，体重62kg，身高172cm，BMI20.9kg/m2。

全身情况：神志清楚，精神萎靡，急性病容，被动体位，查体合作；全身皮肤黏膜：颜面、躯干、四肢可见弥漫性暗红色斑疹，边界不清，表面覆盖大量糠状及片状脱屑，脱屑易剥离，剥离后露出潮红、湿润创面，以胸背部、双下肢为重，部分创面可见淡黄色渗液，无明显脓性分泌物；双侧眼睑肿胀，结膜轻度充血，口唇黏膜干燥、皲裂，口腔黏膜无溃疡；毛发稀疏，部分头发易脱落；指（趾）甲无增厚、变形。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：头颅无畸形，外耳道、鼻腔无异常分泌物。

颈部：颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。

胸部：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音；心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。

脊柱四肢：脊柱生理曲度正常，四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无水肿。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

实验室检查：

血常规（入院当日）：白细胞计数（WBC）15.6×10?/L，中性粒细胞比例（N%）88.2%，淋巴细胞比例（L%）7.5%，血红蛋白（Hb）112g/L，血小板计数（PLT）235×10?/L，C反应蛋白（CRP）126mg/L，降钙素原（PCT）2.8ng/mL。

生化检查（入院当日）：白蛋白（ALB）28.5g/L，总蛋白（TP）56.3g/L，谷丙转氨酶（ALT）45U/L，谷草转氨酶（AST）38U/L，血尿素氮（BUN）7.8mmol/L，血肌酐（Cr）98μmol/L，血钾3.3mmol/L，血钠132mmol/L，血糖5.6mmol/L。

血培养（入院当日）：金黄色葡萄球菌（+），对万古霉素、利奈唑胺敏感，对头孢曲松、苯唑西林耐药。

过敏原检测：卡马西平特异性IgE（+），其余常见过敏原（尘螨、花粉、牛奶等）均为阴性。

尿常规（入院当日）：尿蛋白（±），尿比重1.025，其余指标正常。

影像学检查：

胸部X线片（入院当日）：双肺纹理略增粗，未见明显实变影。

腹部超声（入院第2日）：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。

皮肤病理检查（入院第3日，取胸背部皮损）：表皮弥漫性角化不全，棘层肥厚，表皮内可见少量中性粒细胞浸润，真皮浅层血管扩张、充血，伴大量中性粒细胞及淋巴细胞浸润，符合剥脱性皮炎改变，合并感染。

（六）病情评估

患者入院时明确诊断为：1.药物性剥脱性皮炎（卡马西平所致）；2.皮肤软组织感染（金黄色葡萄球菌）；3.电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）；4.低蛋白血症；5.癫痫（控制稳定）。

病情严重程度评估：全身皮肤受累面积达85%，伴高热、感染指标显著升高、血培养阳性，存在体液丢失及营养障碍，属于重度剥脱性皮炎，若未及时干预，可能进展为感染性休克、多器官功能衰竭等严重并发症。

二、护理问题与诊断

（一）生理层面护理问题

皮肤完整性受损