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不稳定型心绞痛高危个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，男性，56岁，已婚，个体经营户，因“胸骨后压榨样疼痛3小时，伴胸闷、大汗”于202X年X月X日14:30急诊入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压165/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片20mgbid，血压控制在140-150/90-95mmHg；2型糖尿病史5年，口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L；吸烟史30年，每日20支，未戒烟；偶有饮酒史，每周1-2次，每次饮白酒约100ml。家族史：父亲因“急性心肌梗死”于62岁去世，母亲患有高血压。

（二）主诉与现病史

患者入院前3小时在店铺整理货物时，突发胸骨后压榨样疼痛，范围约手掌大小，伴胸闷、出汗，疼痛向左肩背部放射，无恶心呕吐、无呼吸困难，休息10分钟后疼痛未缓解，自行含服“硝酸甘油”0.5mg后，疼痛稍减轻，但仍感胸闷，遂由家属送至我院急诊。急诊查心电图示“V1-V4导联ST段压低0.2-0.3mV，T波倒置”，肌钙蛋白I1.2ng/mL（正常参考值0.04ng/mL），心肌酶谱：肌酸激酶（CK）180U/L（正常参考值40-200U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）28U/L（正常参考值0-25U/L），遂以“不稳定型心绞痛（高危）”收入心血管内科CCU病房。

（三）体格检查

入院查体：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压158/95mmHg，体重78kg，身高172cm，BMI26.4kg/m2。神志清楚，急性病容，痛苦面容，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉无充盈，甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞计数8.5×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例65%（正常参考值50%-70%），血红蛋白130g/L（正常参考值120-160g/L），血小板计数220×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）；空腹血糖8.9mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L）；血脂：总胆固醇5.8mmol/L（正常参考值5.2mmol/L），甘油三酯1.9mmol/L（正常参考值1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L（正常参考值2.6mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L（正常参考值1.04mmol/L）；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶32U/L（正常参考值0-40U/L），血肌酐86μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L）；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒（正常参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常参考值25-37秒），国际标准化比值（INR）1.0（正常参考值0.8-1.2）。

影像学检查：胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利；心脏超声：左心室舒张末期内径52mm（正常参考值35-55mm），左心室射血分数62%（正常参考值50%），各房室腔大小正常，室壁运动未见明显异常，各瓣膜形态及功能未见异常。

心电图：入院时V1-V4导联ST段压低0.2-0.3mV，T波倒置；入院后2小时复查，ST段压低降至0.1-0.2mV，T波倒置变浅；入院后8小时复查，ST段基本恢复至正常范围，T波低平。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：胸骨后压榨样疼痛

诊断依据：患者主诉胸骨后压榨样疼痛，疼痛评分7分（采用NRS疼痛评分法），伴胸闷、大汗，心电图示V1-V4导联ST段压低，肌钙蛋白I及CK-MB升高，符合冠状动脉供血不足导致心肌缺血缺氧引发疼痛的临床表现。

相关因素：冠状动脉粥样硬化斑块不稳定，血小板聚集形成血栓，导致冠状动脉管腔狭窄加重，心肌供血不足，心肌细胞缺血缺氧，代谢产物堆积刺激神经末梢。

（二）焦虑

诊断依据：患者入院时烦躁不安，反复询问“会不会突然心梗”“能不能治好”，夜间入睡困难，SAS焦虑自评量表评分65分（