结肠结肠吻合术个案护理.docxVIP

结肠结肠吻合术个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，58岁，已婚，退休工人，因“反复腹痛、腹胀伴排便习惯改变3月余，加重1周”入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”降压治疗，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认食物、药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者3月前无明显诱因出现腹痛，以左下腹为主，呈阵发性隐痛，程度尚可忍受，伴腹胀，排便习惯由每日1次变为3-4天1次，粪便性状变细，偶带少量黏液，无便血、黑便，无恶心、呕吐，无发热、乏力。自行服用“益生菌”后症状无明显缓解。1周前上述症状加重，腹痛频率增加，程度较前加剧，腹胀明显，排便困难，遂来我院就诊。门诊查腹部CT示：降结肠肠壁增厚，管腔狭窄，考虑占位性病变；血常规：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白125g/L。门诊以“降结肠占位”收入我科。

（三）既往史与个人史

既往史：高血压病史8年，血压控制稳定。个人史：吸烟30年，每日约20支，未戒烟；偶饮酒，量少。否认长期接触粉尘、毒物史。家族史：无家族性肿瘤病史及遗传性疾病史。

（四）身体评估

入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，体重65kg，身高170-，BMI22.4kg/m2。神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，左下腹压痛（+），无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，INR1.05；肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，尿素氮5.8mmol/L，肌酐88μmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L；血糖5.6mmol/L；肿瘤标志物：CEA5.8ng/ml（参考值0-5ng/ml），CA19-935U/ml（参考值0-37U/ml）。

2.影像学检查：腹部CT平扫+增强示：降结肠中段肠壁不规则增厚，最大厚度约1.5-，管腔狭窄，增强扫描可见明显强化，病灶长约4-，周围脂肪间隙模糊，未见明显肿大淋巴结及远处转移灶。全腹B超示：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。

3.内镜检查：电子结肠镜检查示：进镜至降结肠中段，见一隆起型病变，表面黏膜粗糙、糜烂，质脆，触之易出血，管腔狭窄，镜身无法通过。取活检3块，病理回报：（降结肠）中分化腺癌。

（六）心理社会评估

患者得知自己患有结肠癌后，情绪焦虑，担心手术效果及术后恢复情况，对疾病预后存在恐惧心理。患者配偶及子女对其关心体贴，家庭经济状况良好，能够承担医疗费用，社会支持系统完善。患者文化程度为初中，对疾病相关知识了解较少，渴望获取疾病及手术护理相关信息。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.焦虑与恐惧：与担心手术效果、疾病预后及术后疼痛有关。

2.知识缺乏：与缺乏结肠结肠吻合术术前准备、术后护理及康复相关知识有关。

3.疼痛：与手术创伤有关。

4.有感染的风险：与手术切口、留置管道及机体抵抗力下降有关。

5.有体液不足的风险：与手术出血、禁食禁水及引流液丢失有关。

6.营养失调：低于机体需要量与疾病消耗、手术创伤及术后禁食有关。

7.潜在并发症：吻合口瘘、肠梗阻、深静脉血栓形成等。

8.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、引流液刺激有关。

（二）护理目标

1.短期目标（术前至术后3天）：

（1）患者焦虑、恐惧情绪得到缓解，能主动配合治疗护理。

（2）患者及家属掌握术前准备及术后基础护理相关知识。

（3）患者术后疼痛得到有效控制，VAS评分≤3分。

（4）患者生命体征平稳，无感染征象，切口无红肿、渗液。

（5）患者体液平衡得到维持，尿量≥30ml/h，电解质正常。

2.长期目标（术后4天至出院及随访）：

（1）患者营养状况逐步改善，体重稳定或略有增加。

（2）患者未发生吻合口瘘、肠梗阻等并发症。

（3）患者皮肤完整，无压疮发生。

（4）患