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肩胛骨钢针内固定术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者男性，45岁，建筑工人，因“高处坠落致右侧肩部疼痛、活动受限4小时”于2025年5月10日急诊入院。患者神志清楚，精神状态尚可，发育正常，营养中等，自主体位（入院时右侧肩部活动受限，由家属搀扶入院）。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者4小时前在建筑工地3米高处作业时，不慎踩空坠落，右侧肩部先着地，当即出现右侧肩部剧烈疼痛，呈持续性胀痛，活动时疼痛加剧，伴右侧肩关节活动受限，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、气促，无肢体麻木、无力。家属立即将其送至我院急诊，急诊行右侧肩关节X线检查示：右侧肩胛骨体部粉碎性骨折，骨折断端移位明显。为求进一步治疗，急诊以“右侧肩胛骨粉碎性骨折”收入我科。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，右侧肩胛部肿胀明显，*局部皮肤无破损，可触及明显压痛、叩击痛，肩胛骨体部可触及骨擦感，右侧肩关节主动及被动活动均明显受限，前屈约30°，后伸约10°，外展约20°，内收约15°，旋前、旋后受限。双侧呼吸动度对称，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动正常。四肢无畸形，左侧肢体活动正常，右侧肘关节、腕关节及手指活动正常，右侧上肢感觉无异常，桡动脉搏动有力，末梢血液循环良好。

（四）辅助检查

1.急诊右侧肩关节X线片（2025年5月10日）：右侧肩胛骨体部可见多发骨折线，骨折断端移位明显，累及肩胛冈，肩关节间隙正常。

2.血常规（2025年5月10日）：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞比例65.2%，淋巴细胞比例28.5%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L。

3.凝血功能（2025年5月10日）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L。

4.肝肾功能、电解质（2025年5月10日）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，间接胆红素10.4μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L。

5.心电图（2025年5月10日）：窦性心律，大致正常心电图。

6.胸部CT（2025年5月10日）：双肺未见明显实质性病变，心、纵隔未见明显异常，右侧肩胛骨体部粉碎性骨折，断端移位。

（五）护理评估

1.生理评估：患者右侧肩胛部疼痛剧烈，VAS疼痛评分8分，肿胀明显，肩关节活动严重受限，影响日常生活自理能力。各项实验室检查及影像学检查提示患者无明显手术禁忌证，身体基础状况尚可。

2.心理评估：患者为建筑工人，担心手术效果及术后恢复情况，害怕影响今后工作和生活，存在焦虑、紧张情绪，焦虑自评x（SAS）评分58分，属于轻度焦虑。

3.社会支持评估：患者家属陪伴在侧，支持态度积极，愿意配合医护人员进行护理和治疗，但对肩胛骨骨折的相关知识及术后康复锻炼了解较少。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与肩胛骨骨折及手术创伤有关。

2.躯体活动障碍：与骨折制动、疼痛及肩关节活动受限有关。

3.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、*局部受压有关。

4.焦虑：与担心手术效果及术后恢复有关。

5.知识缺乏：与对肩胛骨骨折的治疗、护理及康复锻炼知识不了解有关。

6.有感染的风险：与手术创伤、侵入性操作有关。

（二）护理目标

1.短期目标（术后1-3天）：患者疼痛明显缓解，VAS疼痛评分降至4分以下；掌握正确的卧位姿势，避免压迫术区；焦虑情绪有所减轻，SAS评分降至50分以下；伤口无红肿、渗液，体温正常。

2.中期目标（术后4-14天）：患者肩关节肿胀逐渐消退，可在医护人员指导下进行适当的功能锻炼，肩关节活动