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病毒性关节炎风疹型个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李某，女性，12岁，汉族，籍贯山东省济南市，学生，未婚，于202X年X月X日因“发热伴皮疹3天，关节疼痛1天”入院，住院号：202X0XXX。患者既往体健，无传染病史、手术史、外伤史，无食物及药物过敏史；按国家免疫规划完成预防接种，8岁时接种1剂风疹减毒活疫苗；家族中无风湿病、传染病及遗传病史，父母身体健康。

（二）主诉与现病史

患者入院前3天无明显诱因出现发热，初始体温38.2℃，伴咽痛、乏力，无咳嗽、流涕、呕吐、腹泻等症状，自行口服布洛芬混悬液（0.2g）后体温降至37.5℃，但4小时后体温再次升高。入院前2天，患者耳后出现散在淡红色斑丘疹，逐渐蔓延至颈部、躯干及四肢，无瘙痒感；入院前1天，患者出现双膝关节、双踝关节疼痛，活动时疼痛加剧，无法正常行走，伴关节轻微肿胀，再次口服布洛芬后疼痛缓解不明显，为进一步诊治就诊于我院，门诊以“风疹？病毒性关节炎？”收入儿科风湿免疫病房。

（三）体格检查

生命体征：体温37.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg，体重40kg，身高152cm，BMI17.4kg/m2（正常范围）。

一般情况：神志清楚，精神欠佳，面色略苍白，自主体位，查体合作；问答切题，无烦躁、嗜睡等异常精神状态。

皮肤黏膜：耳后、颈部、躯干及四肢散在淡红色斑丘疹，直径2-3mm，压之褪色，皮疹间皮肤正常，无瘙痒、破溃及渗液；手足心无皮疹；口唇黏膜红润，无疱疹及溃疡；咽部轻度充血，扁桃体无肿大。

淋巴结：耳后、枕后可触及多个黄豆大小淋巴结，质软，活动度良好，无压痛，无融合；颈部、腋窝及腹股沟淋巴结未触及肿大。

头部：头颅无畸形，毛发分布均匀；眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻道通畅，无流涕，鼻窦无压痛。

颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音；颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。

胸部：胸廓对称，无畸形；双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音；双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音；心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无腹壁静脉曲张；全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

脊柱四肢：脊柱生理曲度正常，无畸形及压痛；双膝关节、双踝关节肿胀，皮温较健侧稍高（约37.5℃），压痛阳性（按压时患者诉疼痛），膝关节屈伸范围约30°-90°（正常10°-135°），踝关节背伸约10°（正常20°）、跖屈约20°（正常45°）；其余关节（如腕、肘、髋、指关节）无肿胀、压痛，活动度正常。

神经系统：生理反射存在（如膝反射、跟腱反射正常），病理反射未引出（如巴氏征阴性），无肢体麻木、无力等异常。

（四）辅助检查

血常规（入院当日）：白细胞计数4.2×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞百分比38%（正常50%-70%），淋巴细胞百分比56%（正常20%-40%），单核细胞百分比5%（正常3%-8%），血红蛋白125g/L（正常120-160g/L），血小板230×10?/L（正常100-300×10?/L）；提示淋巴细胞比例升高，符合病毒感染表现。

炎症指标（入院当日）：C反应蛋白（CRP）8mg/L（正常0-10mg/L），血沉（ESR）25mm/h（正常0-20mm/h）；ESR轻度增快，提示存在轻度炎症反应。

病毒学检查（入院第2天）：风疹病毒IgM抗体阳性（参考值阴性），风疹病毒IgG抗体阳性（参考值阴性或阳性）；提示近期风疹病毒感染（IgM阳性为近期感染标志，IgG阳性可能为既往接种疫苗或本次感染后产生的抗体）。

关节影像学检查（入院第3天）：

双膝关节、双踝关节X线片：双侧膝关节、踝关节软组织肿胀，关节间隙正常，无骨质破坏、骨质疏松及关节畸形表现。

双膝关节超声：双侧膝关节滑膜增厚（厚度约2.5mm，正常＜2mm），关节腔内可见少量液性暗区（深度约3mm），滑膜区血流信号稍丰富（CDFI示Ⅱ级血流），提示滑膜炎症改变。

其他检查（入院当日）：肝肾功能（谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，血肌酐55μmol/L，尿素氮4.2mmol/L）、电解质（血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L）、心肌酶谱（肌酸激酶80U/L，肌酸激酶同工酶15U/L）均在正常范围；排除肝肾功能损伤、电解质紊乱及心肌受累。

二、护理问题与诊断

依据患者