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腱治疗性药物注入个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，45岁，因“右肘部疼痛伴活动受限2个月，加重1周”于2025年5月10日入院。患者从事家政服务工作，日常需频繁进行擦桌、拖地等肘部负重动作。2个月前无明显诱因出现右肘部外侧疼痛，初始疼痛较轻，休息后可缓解，未予重视。1周前因搬运重物后疼痛明显加重，表现为持续性酸痛，夜间可痛醒，右手握物时疼痛加剧，无法完成拧毛巾、提重物等动作，遂来我院骨科门诊就诊，诊断为“右肱骨外上髁炎”，为行治疗性药物注入治疗收入院。

（二）现病史与既往史

现病史：患者2个月前出现右肘部外侧疼痛，VAS疼痛评分初始为3分，活动后可升至5分，休息30分钟后可降至2-3分。近1周疼痛加重，VAS评分静息时为4分，活动时达7-8分，夜间常因翻身压迫肘部痛醒，需服用布洛芬缓释胶囊（0.3g/次，每日2次）缓解疼痛，但效果逐渐减弱。病程中无发热、肘关节肿胀、麻木及感觉异常，饮食、睡眠欠佳，二便正常，体重无明显变化。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史，预防接种史随当地。个人史：无吸烟、饮酒史，无长期服药史。家族史：否认家族遗传性疾病史。

（三）专科检查与辅助检查

专科检查：右肘部外观无明显肿胀、畸形，肱骨外上髁处压痛明显（压痛评分4分，按0-5分分级法），Mill征阳性（患者坐位，术者一手握住患者肘部，另一手握住腕部，使前臂旋前，然后屈曲肘关节，再伸直肘关节，过程中肱骨外上髁处出现疼痛），Cozen试验阳性（患者握拳、屈腕，术者将手压在患者手背，令患者抗阻力伸腕，肱骨外上髁处疼痛加剧）。右肘关节主动活动度：屈曲130°（左侧145°），伸直-5°（左侧0°），旋前70°（左侧85°），旋后80°（左侧90°）。右手握力测定：右手握力18kg（左侧25kg），握力下降约28%。

辅助检查：2025年5月10日右肘关节超声检查示：右肱骨外上髁处伸肌总腱起点处增厚，回声不均匀，可见*局部低回声区，范围约0.8-×0.5-，CDFI未见明显异常血流信号，提示右肱骨外上髁炎改变。右肘关节X线正侧位片示：右肘关节诸骨骨质结构完整，关节间隙正常，未见骨质增生及破坏征象。血常规、凝血功能、肝肾功能、血糖等实验室检查均未见异常，排除药物注入禁忌证。

（四）护理评估

1.疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者疼痛程度，入院时静息VAS评分4分，活动时7-8分，疼痛主要集中于右肱骨外上髁处，呈持续性酸痛，活动及夜间加重，影响睡眠及日常生活。

2.功能障碍评估：患者右肘关节活动受限，握力下降，无法完成拧毛巾、提重物、扫地等日常活动，日常生活自理能力评分（ADL）为70分，属于轻度依赖。

3.心理状态评估：患者因疼痛持续时间较长且影响工作，出现焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分55分，存在轻度焦虑。担心治疗效果及术后恢复情况，对治疗性药物注入的过程及注意事项了解较少。

4.健康知识评估：患者对肱骨外上髁炎的病因、治疗方法、康复锻炼及预防复发知识掌握不足，仅知道疼痛时需休息，未进行过系统的康复训练。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与肱骨外上髁炎致伸肌总腱起点无菌性炎症有关。

2.躯体活动障碍：与疼痛、肘关节活动受限及握力下降有关。

3.焦虑：与疼痛持续、担心治疗效果及影响工作有关。

4.知识缺乏：缺乏肱骨外上髁炎治疗性药物注入的相关知识、康复锻炼方法及预防复发知识。

5.有感染的风险：与治疗性药物注入操作有关。

（二）护理目标

1.疼痛管理目标：注入后24小时内患者静息VAS评分降至≤3分，活动时≤5分；注入后1周静息VAS评分降至≤2分，活动时≤4分，夜间睡眠不受疼痛影响。

2.功能恢复目标：注入后1周右肘关节主动活动度达到屈曲140°、伸直0°、旋前80°、旋后85°；握力恢复至22kg以上，ADL评分提高至90分以上，实现生活自理。

3.并发症预防目标：注入过程及术后无*局部感染、血肿、神经损伤等并发症发生。

4.心理状态改善目标：注入后3天患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下。

5.健康指导目标：患者出院前能复述治疗性药物注入的注意事项、正确掌握康复锻炼方法及预防复发的措施。

（三）护理措施计划

1.疼痛管理：①遵医嘱给予非甾体类抗炎药口服，观察药物疗效及不良反应；②注入前采用冷敷缓解疼痛，注入后48小时内冷敷减轻*局部肿胀，48小时后改为热敷促进血液循环；③指导患者采取舒适体位，避免肘部负重及过度活动。

2.功能锻炼指导：制定个性化康复锻炼计划，注入后24小时开始指导患者进行肘关节被动活动，逐渐过渡到主动活动及力量训练，如握拳、伸腕、前臂旋转等训练，避免过度训练加重损伤。

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