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肺栓塞合并溶栓治疗个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患者张某，女性，56岁，身高162cm，体重72kg，因“右侧髋关节置换术后5天，突发呼吸困难、胸痛2小时”于202X年X月X日14:30急诊入院。患者既往无吸烟史、无慢性肺部疾病史，否认药物过敏史，入院时意识清楚，精神紧张，自主体位，由家属轮椅推入病房。

（二）现病史

患者于5天前因“右侧股骨头坏死”在我院骨科行“右侧人工全髋关节置换术”，术后遵医嘱卧床休息，给予低分子肝素钙4000IU皮下注射抗凝（每日1次），术后恢复良好，可在床上轻微翻身。入院前2小时，患者翻身时突然出现右侧胸痛，呈针刺样，随呼吸加重，伴呼吸困难、胸闷、大汗，无咳嗽、咳痰及咯血，无晕厥。家属立即呼叫医护人员，测血氧饱和度88%（未吸氧状态），心率112次/分，骨科医生考虑“肺栓塞可能”，急查肺动脉CTA后转入我科（呼吸与危重症医学科）进一步治疗。

（三）既往史

患者有“高血压病”病史8年，长期口服缬沙坦胶囊80mg每日1次，血压控制在130-140/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史；2018年因“子宫肌瘤”行“子宫次全切除术”，术后恢复良好；无血栓性疾病家族史。

（四）身体评估

生命体征：入院时体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸26次/分，血压105/65mmHg，血氧饱和度88%（未吸氧），疼痛评分（NRS）6分（右侧胸痛）。

一般状况：意识清楚，精神紧张，面色苍白，皮肤湿冷，无皮疹及出血点；口唇轻度发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。

胸部评估：胸廓对称，右侧呼吸动度减弱；双肺叩诊呈清音，右侧肺下界上移；双肺呼吸音粗，右侧肺底可闻及少量湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音；心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；肺动脉瓣第二心音（P2）亢进，P2A2。

腹部评估：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。

四肢评估：右侧髋关节处敷料干燥，无渗血、渗液；右侧下肢轻度肿胀（小腿周径：右侧38cm，左侧35cm），皮温略高于左侧，足背动脉搏动可触及（双侧对称），无明显压痛；左侧下肢无肿胀、压痛，活动正常。

（五）辅助检查

实验室检查：

血常规：白细胞计数10.2×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例78.5%（正常50-70%），红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白132g/L，血小板计数220×10?/L。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5s（正常11-13s），活化部分凝血活酶时间（APTT）35s（正常25-35s），纤维蛋白原（FIB）4.2g/L（正常2-4g/L），D-二聚体1200ng/mL（正常500ng/mL）。

心肌酶谱：肌酸激酶（CK）85U/L（正常25-200U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）12U/L（正常0-25U/L），肌钙蛋白I（cTnI）0.15ng/mL（正常0.04ng/mL）。

动脉血气分析（吸氧3L/min经鼻导管）：pH7.32（正常7.35-7.45），动脉血氧分压（PaO?）62mmHg（正常80-100mmHg），动脉血二氧化碳分压（PaCO?）35mmHg（正常35-45mmHg），剩余碱（BE）-3.5mmol/L（正常-3至+3mmol/L），血氧饱和度（SaO?）91%。

肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）35U/L，谷草转氨酶（AST）28U/L，血肌酐（Scr）78μmol/L，尿素氮（BUN）5.2mmol/L，均在正常范围。

影像学检查：

肺动脉CT血管造影（CTA）：双侧肺动脉主干及右肺上叶、左肺下叶分支内可见多发充盈缺损，提示多发肺栓塞；右侧下肢深静脉（股静脉、腘静脉）可见血栓形成。

心电图：窦性心动过速（心率110次/分），电轴右偏，Ⅲ导联、aVF导联T波倒置（SⅠQⅢTⅢ征），V1-V3导联T波低平。

心脏超声：右心室扩大（右室舒张末期内径36mm，正常30mm），右室壁运动减弱，肺动脉收缩压58mmHg（正常30mmHg），左心室功能正常（EF值62%），无瓣膜异常。

胸部X线片：双肺纹理增多，右肺门影增浓，心影略增大（心胸比0.52），无胸腔积液及肺实变影。

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损与肺血管阻塞导致通气/血流比例失调、肺组织缺氧有关

依据：患者入院时血氧饱和度88%（未吸氧），吸氧3L/min后SaO?91%；动脉血气分析示PaO?62mmH