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感染性关节炎（病毒型）个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，45岁，农民，于202X年X月X日因“右膝关节、左踝关节肿痛伴发热10天”入院。患者身高158cm，体重58kg，BMI23.2kg/m2，文化程度为小学，医保类型为城乡居民医保，入院时由配偶陪同，对疾病认知程度较低。

（二）主诉与现病史

患者入院前10天受凉后出现右膝关节肿胀、疼痛，呈持续性钝痛，活动后疼痛加重（NRS评分4分），休息后可稍缓解，伴局部皮温升高，无明显皮肤发红，当时未予重视，自行涂抹“红花油”外擦治疗，症状无明显改善。入院前7天症状加重，右膝关节肿胀明显，疼痛加剧（NRS评分7分），夜间因疼痛难以入睡，同时出现左踝关节肿胀、疼痛（NRS评分5分），伴发热，体温最高达38.9℃，呈间歇性发热，无寒战、抽搐，无咳嗽、咳痰，无咽痛、流涕，无腹痛、腹泻。

患者遂至当地卫生院就诊，查血常规示白细胞计数11.8×10?/L，中性粒细胞比例80%，予“头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日1次”抗感染治疗3天，治疗期间体温波动于37.8-38.5℃，关节肿痛无缓解，且活动受限加重，右膝关节无法完全伸直。为求进一步诊治，患者来我院门诊就诊，门诊查右膝关节超声示“滑膜增厚（厚度约4mm），关节腔积液（深度约12mm）”，以“多关节肿痛查因：感染性关节炎？”收入我科。

患者自发病以来，精神、食欲欠佳，每日进食量较平时减少约1/3，睡眠差（每晚睡眠时间约4小时），大小便正常，近10天体重下降约2kg。

（三）既往史与个人史

既往有2型糖尿病病史5年，长期口服二甲双胍缓释片（每次0.5g，每日2次）控制血糖，入院前3个月因自觉“血糖控制良好”自行停药，停药后未监测血糖；否认高血压、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史。

个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无疫区接触史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、化学物质接触史；已婚，育有1子，子女体健；家族中无类似关节疾病患者，无糖尿病家族史。

（四）身体评估

生命体征：体温38.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

一般情况：神志清楚，精神萎靡，急性病容，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结（颈部、腋窝、腹股沟）未触及肿大。头颅五官无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；耳鼻咽喉未见异常，口唇无发绀，伸舌居中，口腔黏膜无溃疡、出血；颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。

胸部与腹部评估：胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（约4次/分），无血管杂音。

专科评估（关节系统）：

右膝关节：明显肿胀，髌骨周围压痛（+++），皮温较对侧高约1.5℃，浮髌试验（+），研磨试验（+），屈伸活动受限，活动度为0°（完全伸直）-90°（最大屈曲），无法下蹲；

左踝关节：轻度肿胀，内踝及外踝压痛（++），皮温较对侧高约0.5℃，踝关节背伸、跖屈受限，活动度为背伸0°-跖屈30°（正常参考值：背伸15°-跖屈45°），行走时需搀扶；

其余关节（双侧腕关节、掌指关节、髋关节、肘关节、肩关节、指间关节）无肿胀、压痛，活动度正常，无晨僵现象。

神经系统评估：生理反射（角膜反射、腹壁反射、膝反射）存在，病理反射（巴宾斯基征、奥本海姆征）未引出，无肢体麻木、无力。

（五）辅助检查

实验室检查：

血常规：白细胞计数12.5×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例82%（正常参考值50-70%），淋巴细胞比例15%（正常参考值20-40%），红细胞计数4.3×1012/L（正常参考值3.8-5.1×1012/L），血红蛋白125g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数230×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）；

炎症指标：C反应蛋白65mg/L（正常参考值0-10mg/L），血沉45mm/h（正常参考值女性0-20mm/h），降钙素原0.3ng/ml（正常参考值0-0.5ng/ml）；

病毒学检测：EB病毒IgM抗体阳性，EB病毒IgG抗体阳性，巨细胞病毒IgM抗体阴性，巨细胞病毒IgG抗体阳性，甲型流感病毒抗原、乙型流感病毒抗原均阴性；

风湿免疫指标：类