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跟腱炎合并跟腱钙化个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，48岁，职业为建筑工人，于202X年X月X日因“左跟腱处疼痛伴活动受限3个月，加重1周”收入我院骨科病房。患者身高175cm，体重78kg，BMI25.4kg/m2，无特殊家族遗传病史，无药物及食物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现左跟腱处疼痛，行走及站立时疼痛加剧，休息后可部分缓解，未引起重视，自行购买扶他林软膏外涂，症状时轻时重。1周前因工地赶工，连续3天每日站立作业10小时以上，左跟腱疼痛明显加重，呈持续性胀痛，夜间静息痛显著，常因疼痛醒来2-3次，睡眠时长缩短至4-5小时，行走需借助他人搀扶，无法独立完成上下楼梯等日常活动，遂来我院门诊就诊。门诊查体后初步诊断为“左跟腱炎合并跟腱钙化”，为进一步系统治疗收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲正常，大小便无异常，近1个月体重无明显变化。

（三）体格检查

一般体格检查：体温36.6℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压130/85mmHg，神志清楚，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，心肺听诊未见异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，生理反射存在，病理反射未引出。

专科体格检查：左跟腱止点上方约2cm处可触及明显压痛，压痛范围约2cm×1.5cm，局部皮肤温度较对侧高0.5℃（用红外线测温仪测量，对侧皮肤温度32.1℃，患侧32.6℃），无明显红肿。可触及质地较硬的条索状结节，大小约1.5cm×0.8cm，边界尚清，活动度差。踝关节活动度：主动背伸-5°（右侧正常背伸12°），主动跖屈30°（右侧正常跖屈45°）；被动背伸0°，被动跖屈38°。Thompson试验阴性（排除跟腱断裂），左下肢肌力分级：踝背伸肌力4级，踝跖屈肌力4级，股四头肌肌力5级，腘绳肌肌力5级，下肢感觉功能未见异常，足背动脉搏动正常，末梢血运良好。

（四）辅助检查

X线检查（左踝关节正侧位，202X年X月X日）：左跟腱止点上方2cm处可见类圆形高密度钙化影，大小约1.5cm×0.8cm，边界清晰，周围软组织无明显肿胀，踝关节诸骨骨质结构完整，无骨质增生、破坏，关节间隙正常，未见关节内游离体。

超声检查（左跟腱，202X年X月X日）：左跟腱厚度约6.3mm（右侧跟腱厚度约4.1mm），局部回声不均匀，可见散在低回声区，提示炎症水肿；钙化灶区域呈强回声伴后方声影，CDFI显示跟腱周围未见明显异常血流信号，排除急性炎症感染。

MRI检查（左踝关节，202X年X月X日）：左跟腱内可见条片状T2WI高信号影，累及跟腱中下段，提示跟腱纤维损伤及炎症水肿；跟腱止点上方可见不规则低信号影，与X线所示钙化灶位置一致；周围软组织轻度水肿，踝关节腔未见明显积液，距骨、跟骨等未见骨髓水肿信号。

实验室检查（202X年X月X日）：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白138g/L，血小板计数220×10?/L；炎症指标：血沉16mm/h（正常参考值0-20mm/h），C反应蛋白9mg/L（正常参考值0-10mg/L）；风湿免疫指标：类风湿因子（RF）阴性，抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阴性，抗核抗体谱（ANA）阴性，排除类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等自身免疫性疾病；肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围内。

（五）既往史与个人史

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地计划进行。

个人史：吸烟22年，每日吸烟10-12支；饮酒15年，每日饮用白酒约50ml，无酗酒史。长期从事建筑行业，日常工作以站立、行走、搬运重物为主，平均每日站立时间8-10小时，近5年来偶有左跟腱酸胀感，未规律休息及治疗。无特殊不良生活习惯，饮食以米面食为主，蔬菜水果摄入较少。

（六）心理与社会评估

心理评估：患者因疼痛影响工作及睡眠，担心治疗周期长、治疗效果不佳，害怕术后遗留功能障碍，出现明显焦虑情绪。采用焦虑自评量表（SAS）进行评估，标准分56分，属于轻度焦虑；疼痛视觉模拟评分（NRS）入院时为7分，属于中度疼痛。患者对疾病相关知识了解较少，存在“钙化灶是否会癌变”“能否恢复正常工作”等担忧，对治疗及康复训练的配合度初期较低。

社会评估：患者家庭和睦，妻子为家庭主妇，子女均已成年且有稳定工作，家庭经济状况尚可，医疗费用可通过城乡居民医疗保险报销，