化疗后贫血合并心悸个案护理.docxVIP

化疗后贫血合并心悸个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患者张某，女性，48岁，住院号：2025081503，因“乳腺癌术后化疗后3天，乏力、心悸2天”于2025年8月15日入院。患者2025年6月确诊“右侧乳腺浸润性导管癌（Ⅱ期）”，行“右侧乳腺癌改良根治术”，术后恢复良好。2025年7月10日启动AC方案（多柔比星60mg/m2+环磷酰胺600mg/m2）化疗，本次为第2周期化疗后3天。2天前无明显诱因出现乏力，活动后加重，伴心悸，休息后可部分缓解，无胸闷、胸痛、头晕、晕厥，无恶心、呕吐、腹泻，为进一步诊治入院。既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片20mg，每日2次，血压控制在120-130/70-80mmHg；否认糖尿病、冠心病等基础疾病；否认药物过敏史；否认其他手术、外伤史；预防接种史随当地社区规划。

（二）身体评估

一般情况：神志清楚，精神萎靡，表情焦虑，身高162cm，体重53kg，近1周体重下降1kg。体温36.8℃，脉搏105次/分，呼吸21次/分，血压120/75mmHg，血氧饱和度96%（未吸氧状态）。

皮肤黏膜：皮肤黏膜苍白，无黄染、皮疹及出血点，皮肤弹性尚可，甲床苍白，口唇苍白无干裂。

头部：头颅无畸形，眼睑结膜苍白，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；外耳道无异常分泌物，鼻黏膜无出血；口腔黏膜完整，无溃疡，牙龈无出血，伸舌居中。

颈部：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。

胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称；双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤；心界不大，心率105次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；移动性浊音阴性，肠鸣音正常，每分钟4次。

脊柱四肢：脊柱生理曲度正常，无畸形，活动自如；四肢无畸形，关节无红肿，活动正常；双下肢无水肿，四肢末梢温暖，动脉搏动正常。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查

血常规（2025年8月15日入院时）：白细胞计数3.2×10?/L，中性粒细胞计数1.8×10?/L，红细胞计数2.8×1012/L，血红蛋白（Hb）78g/L，红细胞压积25%，血小板计数156×10?/L，平均红细胞体积（MCV）82fL，平均红细胞血红蛋白量（MCH）27pg，平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）329g/L。

血清铁代谢指标（2025年8月15日）：血清铁8.5μmol/L（正常参考值9-30μmol/L），血清铁蛋白15μg/L（正常参考值12-150μg/L），总铁结合力65μmol/L（正常参考值40-75μmol/L），转铁蛋白饱和度13%（正常参考值20%-55%）。

维生素与叶酸（2025年8月15日）：维生素B12350pg/mL（正常参考值133-675pg/mL），叶酸5.2ng/mL（正常参考值2.9-18.7ng/mL）。

心电图（2025年8月15日）：窦性心动过速，心率108次/分，未见ST-T段异常改变。

心脏超声（2025年8月16日）：左心室舒张末期内径50mm，左心室收缩末期内径32mm，左室射血分数（LVEF）62%；各心腔大小正常，室壁运动协调，各瓣膜形态、结构及功能未见明显异常，无心包积液。

肝肾功能（2025年8月15日）：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶32U/L，总胆红素15μmol/L，血肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，均在正常范围。

肿瘤标志物（2025年8月15日）：癌胚抗原（CEA）2.1ng/mL，糖类抗原15-3（CA15-3）18U/mL，均在正常范围。

（四）病情评估总结

患者为乳腺癌术后AC方案化疗第2周期后，出现乏力、心悸症状，结合血常规示Hb78g/L（中度贫血）、红细胞计数2.8×1012/L，血清铁、铁蛋白及转铁蛋白饱和度降低，维生素B12、叶酸正常，确诊为中度缺铁性贫血；心电图示窦性心动过速，心脏超声排除心功能异常，心悸考虑为贫血导致组织缺氧、心肌代偿性心动过速所致。同时患者存在焦虑情绪（担心病情影响化疗）、食欲下降（近1周体重下降）、疾病相关知识缺乏等问题，高血压控制良好，无其他严重基础疾病，整体病情稳定，但需及时纠正贫血、缓解心悸，预防心输出量减少等并发症，同步加强心理护理