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社区医院医保管理办法及实施细则

为规范社区医院医保服务行为，保障参保人员合法权益，确保医保基金安全高效使用，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》及国家、省、市医疗保障相关政策规定，结合本社区医院功能定位及服务特点，制定本管理办法及实施细则。本办法适用于本社区医院开展的基本医疗保险（含职工医保、城乡居民医保）、生育保险及其他医疗保障制度覆盖范围内的诊疗服务、药品耗材使用、费用结算等全流程管理。

第一章参保人员就医管理

第一条（身份核验）参保人员就诊时，医务人员须通过医保电子凭证、社会保障卡或身份证（含电子身份证）进行身份核验，确保“人证卡”一致。核验设备需与医保信息平台实时对接，核验不通过的，应立即暂停医保结算并登记备案，联系参保地医保部门核实身份信息；特殊情况下（如老年人未携带证件），可通过社区网格员、家属佐证等方式辅助验证，留存相关佐证材料备查。

第二条（信息登记与维护）收费处须在参保人员首次就诊时完整录入医保类型、参保地、联系方式等基础信息，后续就诊时自动调取并核对，确保信息与医保系统一致。参保人员信息变更（如参保状态、联系方式）时，应引导其通过“国家医保服务平台”APP或医保经办窗口更新，社区医院同步在内部系统标注并留存变更记录。

第三条（就医引导与告知）导诊台须设置医保政策咨询岗，配备专职或兼职医保协管员，主动向参保人员告知医保报销范围、起付线、报销比例等政策，重点提示门诊慢特病、“两病”（高血压、糖尿病）用药等专项保障待遇。对使用医保目录外药品、耗材或诊疗项目的，须提前签署《医保目录外项目使用知情同意书》，明确费用自付比例及金额，未经告知的不得纳入医保结算。

第四条（签约服务管理）家庭医生团队须为签约参保人员建立个性化健康档案，结合其病情制定年度服务计划，优先提供医保覆盖的健康管理项目（如血压监测、血糖检测、中医理疗等）。签约服务包中涉及医保支付的服务项目，须严格按服务协议履约，不得虚记服务次数或降低服务标准；履约情况每月由医保科与家庭医生团队核对，结果纳入绩效考核。

第二章医保基金使用管理

第五条（基金使用原则）严格执行“以收定支、收支平衡、略有结余”的基金管理原则，医保基金专项用于参保人员医疗费用结算，严禁挪用、挤占或套取。财务科须单独设立医保基金专用账户，实行收支两条线管理，每月与医保经办机构对账，确保账账相符、账实相符。

第六条（预算管理）每年12月底前，医保科联合财务科、临床科室，根据上年度医保结算数据、参保人员服务量及医疗费用增长趋势，编制下一年度医保基金使用预算，经院务会审议后报辖区医保经办机构备案。预算执行中，若因政策调整、服务量大幅波动等因素需调整的，须提前15个工作日提交书面申请及支撑材料，经医保经办机构批准后执行。

第七条（费用审核与控制）设立医保费用内部审核岗，由医保科2名以上专职人员负责，对门诊、住院费用实行“事前提醒-事中审核-事后复核”全流程管控：

-事前提醒：医生开具处方、检查单时，系统自动弹出医保目录限制（如限适应症、限疗程）提示，超限制的需填写审批单，经医保科审核后方可执行；

-事中审核：收费处结算时，系统自动拦截非医保项目、超量开药（普通疾病不超过7日量，慢性病不超过30日量）、重复检查等违规行为，拦截信息实时推送医保科，由医保科联系医生核实并纠正；

-事后复核：医保科每月抽取不低于10%的医保结算病历（住院病历全覆盖），重点核查诊断与用药/检查的关联性、收费项目与服务内容的一致性，对次均费用、药占比、耗材占比等核心指标进行分析，形成《医保费用审核报告》，报分管院长及院务会。

第八条（违规费用处理）经审核确认为违规的医保费用（如挂床住院、虚记项目、串换药品），由责任科室或个人全额返还；因管理疏漏导致的违规费用，按科室绩效20%扣减；涉嫌欺诈骗保的，立即暂停相关人员医保权限，收集证据后移交医保行政部门处理。

第三章诊疗服务与药品耗材管理

第九条（诊疗服务规范）严格遵循《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《诊疗项目目录》《医疗服务设施标准》（以下简称“三目录”）及临床诊疗指南，优先选择安全有效、经济适宜的诊疗方案：

-门诊诊疗：常见病、多发病须采用标准化诊疗路径，避免过度检查（如普通感冒不常规开具CT）；

-住院诊疗：严格掌握入院指征，仅限收治符合“需连续观察治疗”“需专科护理”的患者，住院期间每日记录病程，杜绝“空床住院”；

-中医服务：针灸、推拿等中医项目须由具备资质的医师操作，治疗记录需详细记载部位、时长、手法，禁止按“次”打包收费。

第十条（药品管理）药品采购须通过省级药品集中采购平台，优先配备医保目录内药品（占比不低于9